循证护理在慢性肾衰竭早中期患者中的应用

魏玉平 李静 李雪燕

循证护理是护理人员在计划护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程。循证护理与传统的经验式护理方式相比较，它强调最佳的研究证据和护理人员经验、患者需求的结合，使护理决策更加科学化、人性化。2010年1月至2012年1月，我们将循证护理运用于46例慢性肾功能衰竭患者的护理实践中，取得较好效果，现报告如下。

1 临床资料

我院内科2010年1月至2012年1月共收治诊断明确慢性肾衰竭患者42例，男28例，女14例，年龄27～78岁，平均年龄52.6岁。其中肾小球肾炎14例、糖尿病肾病12例、高血压肾病11例、多囊肾2例、梗阻性肾病3例。

2 循证护理方法

2.1 循证问题 慢性肾衰竭(CRF)是多种慢性疾病引起肾脏损害并使肾功能进行性恶化，使机体在排泄代谢废物和调节水、电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合征群。如果在慢性肾衰竭早中期处理得当，避免一些促进疾病进展的危险因素出现，可使病情取得一定程度的临床好转。因此，让我们临床护理人员正确了解慢性肾衰进展的危险因素早期症状特点，及时采取有效地护理干预是影响预后的关键。经综合分析我们确立以下护理问题:①慢性肾衰竭代偿期和失代偿早期临床表现的观察。②哪些护理措施在慢性肾衰竭护理中取得最佳疗效。

2.2 循证支持 根据循证问题，确立检索关键词:慢性肾衰竭，护理。通过中国知网，期刊全文数据库，检索出相关文献，对文献真实性、可靠性、实用性结合相关护理知识、护理经验、患者实际情况相结合做出科学评价，最后确定最佳研究证据，制定护理措施并循证应用观察。

2.3 循证观察与循证护理实践

2.3.1 慢性肾衰竭早期临床表现的护理观察［1］在CRF早期患者临床表现往往较为隐匿，仅表现为乏力、腰酸、食欲减退等轻度不适，甚至有的患者无任何症状。通过文献分析及临床观察，我们发现CRF早中期症状常表现为:乏力、情绪改变、胃肠道症状、血液系统表现、高血压、血脂异常等。这要求我们护理人员在熟知CRF的临床表现的基础上还要警惕上述的危险信号，在护理工作中多观察，注意患者的细微变化。本组42例患者早期临床表现为:乏力31例，情绪改变(失眠、注意力不集中、抑郁、烦躁等)19例，胃肠道症状(食欲减退、口腔炎、恶心、呕吐等)28例，血液系统表现(贫血、出血倾向)27例，高血压22例，血脂升高18例。另外在有慢性肾脏病、糖尿病、高血压病史的患者重视肾功能的检查及定期复查，本组有11例患者无明显临床表现，而在原发疾病检查时发现肾功能异常。

2.3.2 重视饮食护理［2-5］饮食治疗可以延缓肾单位的破坏，有实验和临床研究表明，高蛋白饮食可引起肾小球高滤过状态、肾小管高代谢、蛋白尿增加及肾组织损伤加重，是导致慢性肾衰渐进性加重的重要因素之一。减少饮食中蛋白质的含量可以使尿素氮降低，还有利于降低血磷，减轻酸中毒。慢性肾功能衰竭患者营养治疗方案的制定应根据患者肾功能水平、病因的不同、营养状况、饮食习惯、消化能力等方面的情况尽量做到方案个体化。患者须摄入高生物效价的优质蛋白，尽可能少食富含植物蛋白的食物。摄入足量的碳水化合物和脂肪可以使低蛋白饮食中的氮得到充分的利用，减少体内蛋白质的消耗，起到节氮作用，热量每日需要30～35 kcal/(kg·d)。在肾脏病变时，对钠摄入量的调节的敏感性下降，对饮食钠摄入必须慎重，突然增加钠负荷会引起容量过多，发生高血压和充血性心力衰竭。故高血压水肿期间给低盐饮食(1～2 g/d)，水肿消退后，可逐渐放宽，但不宜超过2～3 g/d。CRF患者对水的调节能力减退，所有补液不易过多、过快。以口服补液为最佳选择。当水肿、少尿时，应严格限制水摄入量。

2.3.3 预防和控制各种感染［6-7］感染是CRF的主要死亡原因之一，也是加速肾衰竭进展的主要因素。CRF患者由于免疫力低下，营养不良，易合并感染，任何感染均可使蛋白质分解增加，大量含氮产物释放入血，尿素氮升高，感染还引起胃肠道反应加重，水电解质代谢障碍。CRF合并感染时全身分解代谢增强，肾脏负荷加重可损害肾小球;炎性反应还可以导致肾小管间质的损伤，间质纤维细胞增生，使肾小管和肾间质的病变不断加重，最终导致间质纤维化。同时，发生感染后抗生素使用机会增多，如使用不当易加重肾脏负担。因此，对防治感染应予以高度重视。严格执行消毒隔离制度和各项无菌操作技术，加强皮肤、口腔、泌尿道的护理，早发现并积极控制感染。同时加强健康指导，改善患者营养状况，以提高患者机体的抗病能力。本组19例感染患者及时发现并抗感染治疗，17例好转，1例自动出院，1例因泌尿系感染导致肾功能恶化。

2.3.4 有效控制血压［7-10］持续高血压也是肾功能不全的加重的危险因素之一。无论何种原因所致的高血压均可导致肾功能损害。肾实质病变合并高血压时，会引起肾动脉硬化，加速疾病进展。高血压又能造成心脏负荷加重，引起心衰，使肾功能进一步恶化。及时合理、有效的控制血压对CRF患者尤为重要。护理工作中注意观察患者的生命体征监测，意识形态，注意有无脑病的前驱症状。观察尿量及外周血管灌注情况，评估出入量是否平衡。观察用药效果及副作用，有无并发症发生。训练患者自我控制的能力，避免各种导致精神紧张的因素。本组33例高血压患者29例症状控制良好，3例顽固高血压控制不佳，1例并发高血压脑病。

2.3.5 维持水电解质及酸碱平衡［10-11］酸中毒对CRF患者骨代谢产生不利影响。体液平衡依赖于骨盐的动员和缓冲，结果导致骨的负钙平衡。代谢性酸中毒还抑制肾脏对钙的重吸收，导致尿钙增多，最终结果是骨钙丢失而引起骨质疏松及病理性骨折;同时代谢性酸中毒可引起高磷酸盐血症、低钙血症、影响维生素D的代谢，并可升高甲状旁腺激素(PTH)及转移性钙化。在心血管系统中代谢性酸中毒可引起心肌收缩力减退，且易导致心律失常。在护理实践中我们注意严格计算24 h出入量，量入为出，合理安排输液，有水肿者限制钠盐摄入，合理应用利尿药物，密切监测血气分析及电解质。本组出现9例电解质紊乱，积极治疗后改善，1例代谢性酸中毒自动出院。

2.3.6 健康教育［12］教育使患者能真正了解肾功能减退的危害及正确的生活方式、合理饮食的意义，按时服药、定期复诊的重要性，提高患者用药依从性，有效避免诱因，从而最大限度地保护肾功能，防止疾病进展。与患者交流避免使用医学术语，注意语言简练，重点突出，对于需要掌握的知识及技能，一定要让家属正确掌握。做到因人宣教，帮助患者树立战胜疾病的信心。

2.3.7 其他 注意原发疾病的治疗，如积极控制血糖、血压;避免CRF恶化的危险因素，除以上措施外还应注意:有效降低血脂，控制蛋白尿，避免使用肾毒性药物，预防心衰、控制体重等。此外还应加强心理护理，慢性肾衰竭患者预后不佳，病程长，随着病情发展加重，患者逐渐出现丧失工作能力以及身体形象改变，并且长期治病影响家庭生活并给家庭带来沉重的经济负担，患者及家属常出现抑郁、焦虑、悲观、恐惧等心理问题。应鼓励患者积极接受疾病挑战，安排有意义的社交活动，培养积极的应对能力。

3 讨论

慢性肾功能衰竭是威胁生命的重要病症之一。加强早中期CRF的防治，在临床愈来愈受到重视。避免影响CRF恶化的危险因素，及时护理，可有效延缓、停止CRF的进展，防治尿毒症的发生。我们运用循证护理理念及方法对肾功能代偿期及肾功能失代偿早期CRF患者进行临床护理，取得良好效果。循证护理的开展，取得良好的临床效果，还提高了我们在工作中发现问题，解决问题的能力，提升了整体护理水平。

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