病毒性肝炎的中医思维理念与思考

张兆航

病毒性肝炎按病原学目前至少可分为甲、乙、丙、丁、戊肝5型，临床上最常见的为乙型病毒性肝炎［1］。全球60亿人口中，约1/2人口生活在HBV高流行区［2］，约20亿人证明有HBV感染，3～4亿人为 HBV慢性感染［3］，其中25% ～40%最终将死于肝硬化和肝癌。世界卫生组织报告［4］，全球前10位疾病死因中乙肝占第7位，每年因乙肝死亡约75万例。根据我国卫生统计年鉴资料，2002年我国发病前10位的传染病中，病毒性肝炎发病占首位［5］。

1 中医对病毒性肝炎(乙型)病因病机的认识

虽然病毒性肝炎发生与发展的病机较为复杂，并且随着遗传、体质、生活、饮食、情绪、心理的不同而临床表现多样，但作为一个独立的疾病有其独特的规律与特征。因此，应从中医学角度，依照中医学藏象学说与整体观念理论去认识、解释病毒性肝炎病变的规律与全过程，有的放矢地去辨证施治，发挥中医药疗效优势，继承、充实和发展中医学理论，以适应现代治疗疾病的需要［6］。

1.1 乙型病毒性肝炎的病因 按照中医学的“三因致病”理论，乙型病毒性肝病病因既不属于外感六淫，亦不符合内伤七情。乙肝具有传染性，但无明显流行性，发病既不同于温热病的卫气营血的传变，亦不同于湿温病的上、中、下三焦的传变。但乙肝的发病确实有由气及血、由阳及阴、由中焦到下焦，甚至耗血、动血的演变过程。因此，可以说是属于广义的“温病”范畴。其病因符合吴又可《瘟疫论》中“杂气”致病的范畴，指出“杂气为病最多”，而六气致病有限，专究六气不论杂气，则不能全概括外感热病的致病原因。对杂气致病的特点指出“盖当其时，适有某气专人某脏腑经络，专发为某病，故众人之病相同，非关脏腑经络或为之证也。不可以年岁四时为拘，盖非五运六气所能定者，是知气之所至无时也”，同时指出“疫气者亦杂气中之一，但有甚于他气，故为病颇重，因名为疠气”。

1.2 乙型肝炎的疾病演变规律 我们认为病毒性肝炎是“杂气”致病的一种，而“杂气”致病是物质性的。就病毒性肝炎，特别是乙型肝炎的疾病演变规律与临床特点而言，其“杂气”的性质属于湿毒，病位在肝脾，其总体病机为:素体脾虚、“杂气”入侵、湿毒为患、肝脾同病。且湿毒之邪久踞体内不去，病变由脾失运化、肝失疏泄发展为脾虚湿盛、肝热血瘀，最终转为湿毒炽盛、扰营入血。病久则脉络瘀阻、瘀血内生，以致气血、痰、湿互结于胁下。或影响水液代谢形成臌胀;或因气血无源生化、肝血不足、精血不化，以致肝肾阴虚或脾阳不足、肾阳衰微，以致脾肾阳虚。由此可见，整个病变的发展由气及血、由阳人阴、由中焦到下焦，同时“湿毒”之邪贯穿于疾病的始终［7］。

1.3 重视发病个体的体质因素 每一个个体的先天禀赋及脏腑强弱各异，加之后天生存环境(包括生活、学习、工作)、个人奸恶、性情刚柔等差别，造成了个体的体质差异，决定了病变个体的特异性。由此而表现出病邪入侵从阳、从阴而化的不同，邪气进退的不一，脏腑受损程度的各异。

2 慢性肝病的治疗

2.1 注重辨证分析的原则 中医学的理论核心［8］是辨证论治。对各类慢性肝病要四诊合参、综合分析，依据中医理论进行归纳判断，明确证型。发挥中医药治疗肝病的优势要从疾病的整体规律、个体特异以及临床症状、体征、舌脉来认真归纳，辨证分析，抓住病变的实质，以指导用药。

2.2 遵循慢性肝病的病机特点用药 因为肝脏是一个代谢与免疫器官，任何肝病的发生都存在着肝组织和肝细胞结构与功能的改变，代谢与免疫功能的紊乱。目前，抗病毒、调节免疫及改善肝功能等药物的作用机理大都是相对单一的，要达到抗病毒、调节代谢、调节免疫的目的，需要药物的多靶点、多方位干预。这些问题的存在，是运用中医理论的整体观念，进行辨证施治的优势所在。这就要求我们运用中医药治疗时，禁用一些助湿生热、伤阴伐正、敛邪的药味，要顺应病机辨证用药，以对病变机体进行整体调治［9］。

2.3 顺应肝脾生理特性用药 肝喜疏畅条达恶郁滞、体阴用阳，脾喜燥恶湿。形成慢性肝病的病邪主要为痰热湿浊瘀毒，因此，选方用药必须避免应用助邪的药物，用药要尽量轻柔，要疏而不燥、化而不热、养而不敛。应清肝疏肝(青皮、郁金)、柔肝疏肝(当归、墨旱莲)、清肝解毒化湿(茵陈、败酱草、板蓝根)、健脾运湿渗湿(茯苓、苍术)、凉血活血(牡丹皮、赤芍)、养血活血(丹参、当归)、软坚散结(浙贝母、夏枯草、蛤蚧粉)。

2.4确立慢性肝病的治疗是一个系统工程的理念 就每一个病变个体而言，尽管它们处于不同的疾病阶段，但都遵循整体性疾病变化规律。因此对其用药要注意疾病的整体性规律。暂时的降酶、病毒指标的改善、降脂不能代表临床疗效与预后。针对疾病的个体的处方、用药要立足于整个疾病的系统工程调治，做到逐个环节真正意义上的改善。

2.5 及时把握病理机转 治疗中要随时掌握患者的症状、体征、舌脉、实验室资料，洞察病变转化的迹象，及时调整治疗方案。学会掌握控制疾病发展的主动权，进行前瞻性与阻断性用药。

2.6 正确把握用药的扶正与祛邪的辨证统一 慢性肝病的基本病理过程是正虚邪实，正虚存在于每一个患病个体，又有阴、阳、气、血亏虚的不同。同时慢性肝病不是虚痨病，邪气实贯穿于病变的始终。因此，对每一疾病的个体处方用药要扶正与祛邪并举、标本同治，孰轻孰重，要辨证分析。

2.7 树立辨证用药及中药复方减毒增效的信念 由于现代科学技术对中医药研究的渗透，依照现代科学手段对中药进行测定与分析，取得了大量的研究成果，包括中药的药理作用、具有肝脏毒性的药物等，推动了中医学的发展。但有相当大的信息资料干扰了我们辨证用药的原则。笔者认为除对肝脏有强毒性的药物外应该树立辨证用药的理念。另外大量的科学实验证明，中药复方相互配伍具有减毒增效的作用。因此，我们可以根据病情选用适宜的中药复方。

3 制约现代肝病中医药研究发展的问题与思考

3.1 目前制约中医药疗效的关键问题 ①中医理论指导临床的思想淡化，导致药物研究与临床脱节，忽视辨证施治的用药原则而重药轻医。②缺乏运用中医理论对疾病的整体规律的深刻认识，忽视疾病发展的阶段性规律与整体性规律以及其辩证统一的关系，临床上注重阶段疗效而忽视了整体疗效，不能从循证医学的角度去思考控病复健、提高患者的生存质量问题。③临床用药不规范甚至混乱，导致用药后病毒产生变异，降酶药物停药后反跳等整体治疗不乐观，甚至加重病情的现状。

3.2 需思考的问题 ①最关键的、决定中医药事业生死存亡的是能否做到:树立中医药继承与发展的科学观，坚定中医药理论科学性与先进性的信念，对疾病的解释决不盲目的、片面的、机械的去追随与迎合现代医学理论。②今后研究工作的重点思路:a.当务之急应对在辨证施治原则指导下的、临床疗效显著的方药，从循证医学的角度、运用规范的方法，进行科学的系统的临床疗效评价。尽快遏止目前慢性肝病治疗的混乱局面。b.采用现代科学的技术与方法对临床疗效显著系统疗效评价确认、符合循证医学理论的中药复方的多靶点、多方位的调节机制，结合现代科学研究理论与成果进行实验性基础研究，使中医药理论的科学性以及临床疗效得到世人的公认，以有利于中医药真正走向世界。

［1］中国中医药学会内科肝病专业委员会.病毒性肝炎中医辨证标准(试行).中医杂志，2010，33(5):39-40.

［2］慢性乙型肝炎中医辨证分型与生化免疫指标关系的探讨.中医杂志，2009，30(2):30-32.

［3］徐克成，危北海，姚希贤，等.慢性乙型肝炎当代中西医结合治疗.世界华人消化杂志，2009，27(11).

［4］盛国光.慢性乙型肝炎中医病因病机的探讨.中西医结合肝病杂志，2011，37(2):126-127.

［5］王威，刘勇.中医药治疗慢性乙型肝炎概述与展望.辽宁中医杂志，2008，25(10):494-495.

［6］罗日永，何钜楠.健脾补肾法治疗乙肝e-抗原阳性95例临床观察.广州中医药大学学报，2010，13(3):21-22.

［7］罗日永.学术年会资料选编广州中医学院编，1989-1990:77-81.

［8］李富生，等.常见病中医临床治疗进展.北京:中国中医药出版社，2009:19-29.

［9］周世文，等.实用中西医结合杂志，2010，32(2):88.