刘志印 史霞 任洪波
儿童上颌窦囊肿临床并不少见,常以头痛或伴有鼻-鼻窦炎症状在行CT检查时发现。早期较小的囊肿一般认为可以保守治疗定期复查。大的上颌窦囊肿保守治疗往往无效,而且有的尚可突入鼻腔形成囊性息肉。儿童鼻腔鼻窦发育不完善,目前对儿童鼻窦手术一直有争议。我们于2007年1月至2009年12月行儿童上颌窦囊肿手术26例,就临床特点和手术方法讨论如下。
1.1 一般资料 26例31侧上颌窦囊肿,男19例;女7例。年龄6-12岁,其中6~9岁23例;10~12岁3例。均因额、颞或面颊部疼痛就诊。头痛病史2个月至1年。伴有鼻塞、流涕20例,CT诊断单纯上颌窦囊肿8例;上颌窦囊肿合并鼻窦炎18例;有泡性中鼻甲等鼻腔解剖畸形者12例。囊肿基部有蒂者9例,无蒂广泛附着上颌窦外壁8例;下壁5例;后壁4例。
1.2 手术方法 全部采用经口气管插管全麻下手术。0.1%肾上腺素棉片放置鼻腔10 min后取出以充分收缩鼻腔黏膜血管。
合并鼻窦炎和窦口鼻道复合体解剖异常者先行鼻内镜下中鼻甲修复、钩突切除和筛窦切除或开放术。
经下鼻道囊肿切除术:根据囊肿位置选择下鼻道穿刺点,用直径0.5 cm套管针经下鼻道刺入上颌窦,保留套管。置入0度鼻内镜观察囊肿或囊肿破裂后囊肿壁位置,左手固定套管,抽出鼻内镜,取咬钳从套管进入盲视鉗除囊肿壁。可反复内镜下观察直到大部取出囊壁。
经中鼻道鼻囟部开窗囊肿切除术:完整切除钩突尾部,咬除鼻囟黏膜和骨质,开窗直径约1.5 cm。用30或70度鼻内镜直视下选择合适弯钳或切吸器切除大部囊壁。
经中、下鼻道囊肿切除术:同上述方法分别中下鼻道上颌窦开窗,保留套管。从中或下鼻道分别置入鼻内镜和咬钳或切吸器内镜下切除大部囊壁。
5例低龄单纯上颌窦囊肿患者因鼻腔狭小采用下鼻道囊肿切除。7例经中鼻道完成手术。14例不能经中鼻道完成手术者,采用经中下鼻道囊肿切除术。26例均切除了大部分囊肿壁。出血量10~20 ml。根据囊液性质诊断为黏液腺囊肿10例;浆液囊肿16例。
26例随访1~2年,头痛症状均痊愈。4例鼻腔轻度粘连。术后2个月用2.7 mm纤维鼻咽喉镜复查,21例从中或下鼻道成功置入上颌窦,未见囊肿复发,4例因找不到开口未完成检查。1例上颌窦粘液囊肿2年后经下鼻道开窗处形成息肉突入鼻腔,再次手术从鼻腔完整摘除见蒂部在上颌窦下壁。分析为残留囊壁形成息肉。其他未见复发。
3.1 儿童上颌窦囊肿临床特点 儿童上颌窦囊肿呈膨胀性生长,引起张力性头痛。经典理论认为其发生与鼻腔、鼻窦解剖异常或慢性炎症有关[1,2,3]。本文资料显示上颌窦囊肿合并鼻窦炎18例(18/26);伴有鼻腔、鼻窦解剖异常12例(12/26)。我们观察发现,儿童上颌窦囊肿分为两类,一类为圆形、有蒂,囊壁较厚,含有黄色粘液,认为是黏液腺分泌潴留引起;另一类呈半圆形位于窦内各壁,含有浆液,没有上皮,囊壁较薄,一般认为是窦内负压或慢性炎症使血浆渗出引起[3]。前者为粘液性囊肿,后者为浆液囊肿。两者均呈膨胀性生长引起头痛,甚至可以从上颌窦口突入鼻腔形成囊性息肉[4]。但少有骨质破坏。本文1例粘液性囊肿术后复发从下鼻道开窗处突入鼻腔形成囊性息肉。
3.2 儿童上颌窦囊肿的手术治疗 上颌窦囊肿的传统手术方法是凿开上颌窦前壁,彻底切除囊肿壁,并在鼻腔建立通畅的引流,称为根治性手术。因为创伤较大,有影响儿童上颌骨发育可能,不适宜儿童患者。鼻内镜手术开展以来,可以通过中、下鼻道开窗进入上颌窦鼻内镜下切除囊肿。但因儿童鼻腔和鼻窦未完成发育,中、下鼻道较狭小,不宜开大的窗口或切除中下鼻甲。我们根据囊肿形成的病理特点,认为上颌窦囊肿形成与窦口阻塞引起窦内负压或炎症有关,手术在解除上颌窦口的阻塞,建立鼻窦通畅的通气和引流后,只要切除大部分囊壁,一般不易复发。对于儿童患者,不要为追求手术的彻底性损伤过多的正常组织。为此,我们尝试了中鼻道鼻囟部开窗,适用较大或有蒂的囊肿,如有器械不能达到的死角,再加用套管针经下鼻道刺入,经中、下鼻道双径路既可以方便切除囊肿,又可以不切除中鼻甲和不移动下鼻甲,以减少鼻腔创伤。对于低龄儿童,我们更慎重仅用套管针刺入下鼻道,经套管取出部分囊肿壁,完成手术,也达到了预期效果。
[1] 孔维佳.耳鼻咽喉头颈外科学.北京:人民卫生出版社,2005:102-104.
[2] 卜国铉.鼻科学.第2版.上海:上海科技出版社,2000:519.
[3] Caylakli F,Yavuz H,Cagici AC.Endoscopic sinus surgery for maxillary sinus mucoceles.Head Face Med,2006,6(2):29-30.
[4] Berg O.Origin of the choanal polyp.Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1988,114:1270.