双蒂胸骨甲状肌甲状舌骨肌甲状软骨膜瓣喉功能重建21例分析

李海云，赵青，褚建，陈金湘

(东南大学附属江阴医院耳鼻喉科，江苏江阴 214400)

喉癌手术中，喉垂直部分切除术在彻底切除病变的同时，还能保留喉的呼吸、发音功能，极大地提高了喉癌患者的生存质量。我科自2005至2007年对21例喉癌喉垂直部分切除术患者采用双蒂接力肌状软骨膜瓣(胸骨甲状肌甲状舌骨肌甲状软骨膜瓣)修复，取得良好效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

21例喉癌患者中男20例，女1例，年龄46～77岁。按2002年国际抗癌联盟(UICC)分期，声门型喉癌T1N0M0 11例，T2N0M0 9例，声门上型喉癌T2N1M0 1例，全部病例均经病理学诊断为鳞癌。

1.2 手术适应证

(1)声门癌:T1型肿瘤侵及一侧声带及前联合或侵及对侧声带未超过前1/3;T2型肿瘤侵及声门下不超过1 cm或声门上不超过室带上缘，双侧声带活动正常。(2)声门上型:室带或喉室肿瘤侵及声带，未侵及杓会厌皱襞，双声带活动正常

1.3 手术方法

在局部麻醉下行低位气管切开，插入麻醉插管，予辅助呼吸及全身麻醉。取环甲膜水平弧形切口，翻起颈阔肌皮瓣，分离双侧胸骨舌骨肌，于甲状软骨中线纵行切开甲状软骨外膜，向两侧适当分离。横行切开环甲膜，微型摆锯纵行锯开甲状软骨板，于健侧半喉向上切开喉腔黏膜，充分暴露肿瘤。参照张立强等［1］的方法，由中线向外侧充分剥离患侧甲状软骨外膜，将甲状软骨外膜同胸骨甲状肌与甲状舌骨肌一并游离，使此二肌借甲状软骨膜连接(简称接力肌)。沿胸骨舌骨肌与接力肌之间作钝性分离，上至舌骨，下至环状软骨下缘，分离时注意保护肌筋膜。于甲状软骨板后缘稍向前纵行切开接力肌及甲状软骨外膜，形成双蒂接力肌甲状软骨膜瓣。沿肿瘤边缘外3～5 mm的安全界切开，于甲状软骨内膜与甲状软骨板内侧面之间分离，将肿瘤组织及声门旁间隙连同甲状软骨内膜整块切除。充分止血后冲洗术腔，将接力肌及甲状软骨膜一起，经残余甲状软骨板前缘翻入喉腔内，甲状软骨外膜朝向喉腔面，其内缘分别与声门下、后联合披裂黏膜缝合，前缘与胸骨舌骨肌内缘缝合包埋甲状软骨切缘，健侧胸骨舌骨肌内缘与健侧声带、喉室、假声带切缘缝合包埋健侧甲状软骨切缘，再次冲洗术腔，将双侧胸骨舌骨肌向中线拉拢缝合，关闭喉腔。

2 结 果

所有病例术后均未行放、化疗，均于术后10～22 d(平均14 d)拔除套管，术后拔管率为100%(21/21)，与国内张晓斌等［2］报道的结果相近。按屠规益等［3］提出的疗效分级标准，21例患者中发声良好19例(90.5%)，差2例。经随访1～2年，均恢复至良好水平。所有患者均在术后9～14 d恢复经口进食。21例中3年内死亡1例，死于脑血管病，失访1例按死亡计算，因此，本组3年生存率为90.5%(19/21)。

3 讨 论

喉垂直部分切除术后缺损的修复是手术成功的关键之一。临床上喉垂直部分切除术后缺损的修复有多种方法，有颈前皮肤(包括颈阔肌)、颈前带状肌、胸骨舌骨肌筋膜瓣等［4-5］，但因对修复组织取材的厚度和长度的把握需有丰富的经验，故经验欠缺者往往难以达到良好的手术效果。组织过分臃肿、术后肉芽增生严重或瘢痕形成易导致喉狭窄，严重者常造成拔管困难;而组织过少则易出现术后发音效果不佳，影响患者交流。我科既往采用胸骨舌骨肌筋膜瓣修复，在术后随访中发现，修复后术区较臃肿，新声门裂较小，患者活动后有轻度气急情况。2005年后，我科采用双蒂胸骨甲状肌甲状舌骨肌甲状软骨膜瓣进行喉功能重建，在此过程中我们发现，接力肌上下均有蒂，可使其保持一定的张力，不易堵塞喉腔，因此，术后喉腔结构稳固，不易塌陷;且因双蒂接力肌甲状软骨膜瓣其厚度适宜，形成喉腔宽敞;此外甲状软骨外膜取材在同一术野进行，操作方便，甲状软骨膜抗感染能力强，容易存活，不易产生肉芽，有利于缩短拔管时间。软骨膜质地适中，在发音时振动良好，该肌瓣血供可靠，易存活。本组无1例发生肌瓣坏死现象。另外，该肌瓣长度及宽度均可根据肿瘤切除后缺损范围大小调节，因此，适用范围较广。

由于本组病例数较少，随访时间尚短，故其远期效果有待进一步观察。

［1］张立强，栾信庸，潘新良，等.双蒂接力肌甲状软骨膜瓣喉功能重建术［J］.中华肿瘤杂志，2002，24(2)122.

［2］张晓斌，王泰敏，拾景强，等.双蒂颈前带状肌及会厌在喉部分切除术修复重建中的作用［J］.齐齐哈尔医学院学报2010，31(20):3250-3251.

［3］屠规益，祁永发.舌骨肌瓣在部分喉手术中的应用［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1983，18(2)82-84.

［4］屠规益.喉癌下咽癌现代理论与临床［M］.济南:山东科学技术出版社，2002:233-237.

［5］周梁.保留喉功能的喉癌外科治疗［J］.听力学及言语疾病杂志 2010，18(1):2-4.