ICU经口气管插管患者非计划性拔管的原因分析及护理对策

周云香 徐雪影

气管插管是建立人工气道，改善呼吸功能的技术，根据患者病情可采取经鼻气管插管和经口气管插管两种，该方法已经广泛应用于临床抢救中，但是在有创机械通气中，非计划性拔管(unplanned tube extraction，UEX)是指插管脱落或未经医院人员同意将插管拔出［1］，又被称为插管脱落，可导致患者出现通气不足、误吸、缺氧、呼吸困难、窒息、气道损伤、肺部不可逆低氧等严重后果［2］，相应治疗费用也会增加，本文介绍我院2009年2月至2012年2月12例发生非计划拔管患者的资料，就其发生原因及护理对策进行分析总结，现报告如下。

资料与方法

1．一般资料选择我院ICU 2009年2月至2012年2月收治的68例行气管插管治疗患者的资料，其中12例患者发生非计划拔管，男性8例，女性4例，年龄在28～77岁之间，平均45．6±3．7岁，均经口气管插管机械通气，颅脑损伤3例，呼吸衰竭4例，肺癌术后3例，肺部感染1例，股骨头置换术后1例。

2．方法 对12例患者发生UEX的原因进行分析，并提出针对性防护措施。

(1)心理护理气管插管一般是患者处于意识朦胧及昏迷状态下进行的，随着麻醉药物消除及呼吸功能的改善，患者意识逐渐恢复，对气管内置管常难以接受，可出现恶心、呕吐等不适，导管刺激咽后壁，使咽部肿胀、疼痛而拔管，此外ICU特殊医疗环境及限制探视制度使患者产生紧张、悲观、绝望等情绪，患者在心理上对治疗产生绝望，精神上缺乏家属陪伴，导致情绪偏激，产生自行拔管行为。对策:护士要对清醒患者，特别是不合作患者，加强护患沟通，耐心讲解人工气道的必要性及人体正常不适反应，树立战胜疾病的信心，患者在气管插管后不能通过语言表达自己的意愿，可建立指示卡［3］，如胸闷、心慌、口渴、翻身、头晕、头痛、叫家属、我欠费吗等，让患者及时合理表达自己的意愿，告知患者拔管的时机，消除其紧张恐惧心理。

(2)肢体约束及镇静剂的应用有资料显示未及时持续使用镇静剂的患者自行拔管发生率高，气管插管改变患者的呼吸习惯，容易产生人机对抗，插管给患者生理上带来种种不适，疼痛难忍，如不持续应用镇静剂，易引起自行拔管，ICU患者因基础病情导致意识障碍、烦躁不安而无意识拔管，对于清醒烦躁的患者，能通过肢体活动发生拔管［4］，即使肢体已约束，但可以通过移动肢体摇晃头部，摩擦床沿导致拔管。对策:充分评估患者对气管插管的耐受程度，对有拔管倾向的患者给予肢体约束，清醒的患者向家属讲明约束的意义及必要性，得到患者及家属的理解与配合，约束要利用软垫的约束固定双手，松紧适宜，每2h松懈约束带，协助患者被动活动，使身体处于舒适位置。对于烦躁不安的患者合理应用镇静剂，减少患者的不适感，减少呼吸肌做功，有利于治疗。

(3)气管插管的固定 患者在行气管插管后，长期带管，面部出现油渍、汗渍，胶布粘性减弱，容易发生脱管，同时因插管对咽后壁持续刺激，患者容易发生剧烈咳嗽，容易将插管脱出。对策:剪一条长3cm、宽1cm的胶布，气管插管确定深度后，用胶布在导管出体外刻度上做标记，显示气管插管刻度，在胶带上打结，放置牙垫［5］，防止患者双齿咬合时夹闭气管插管，固定胶布要每天更换，发现有潮湿或松脱随时更换，对于烦躁患者除了固定胶带，记录患者插管距离鼻尖的距离。

(4)医护人员业务培训年轻的护士缺乏工作经验，对患者意识、病情、生理状况缺乏评估技巧，不能鉴别脱管高风险患者，在思想上不能充分认识及防范，临床医生为了赢得抢救时间，多采用经口气管插管，虽然较易操作，但不宜固定，口腔护理难度大，长时间张口引起患者不适导致意外拔管，护士在协助患者更换体位、吸痰或口腔护理时，移动患者用力过猛或动作不当，插管易被拔出。对策:ICU护士要定期组织意外拔管知识的培新［6］，并将培训内容科学化、正规化、系统化、保证每位护士掌握UEX风险评估技巧，完善意外事故报告流程，制定相应的应急预案，对发生UEX进行分析讨论，提出整改措施，确保患者的生命安全，提高患者的护理质量。

(5)UEX应急程序立即清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通畅，及时通知医生，患者如有自主呼吸，立即准备置管用品，必要时行环甲膜穿刺，严格监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度，做好心理护理，检查意外脱管的原因，及时采取措施。

3．统计学分析 本组资料以率(%)表示，组间采用X2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

在本组资料中，约束问题引起拔管5例，占41．7，自行吐管3例，占25%，咳嗽咳出插管2例，占16．7%，躁动引起拔管1例，占8．3%，气管插管固定问题引起拔管1例，占8．3%。插管脱出后再插管5例，7例患者给予鼻导管吸氧后病情稳定，未再插管，未发生死亡病例。

讨 论

UEX是临床风险管理不可忽视的重点问题之一，直接影响到患者的治疗效果及生命安全，轻者增加患者的痛苦及医疗费用，严重者可导致重要脏器损伤及死亡，也为医疗纠纷留下隐患。

合理使用镇静剂、强有力的插管固定方法，有效的心理护理及严密的监护，能有效预防气管插管患者插管脱出。在本组资料中UEX以约束问题引起拔管和自行拔管最为多见，应该采取有效的预防措施。在行气管插管治疗患者的护理过程中，加强医患沟通，合理使用镇静镇痛剂，采取预见性医疗护理措施，保证患者置管安全，降低非计划拔管发生率。

1 Carrion M，Aguso D，Marcos M，et a1．气管插管、胃管和中心静脉导管的意外拔除［J］．世界医学杂志，2010，4(8):9 －12．

2 范河谷，关月嫦，许智红．ICU气管插管病人非计划性拔管的原因分析与对策［J］．南方护理学报，2009，9(6):34 －36．

3 王晓弥，沈富女．ICU气管插管病人非计划性拔管的原因分析及对策［J］．中华护理杂志，2008，36(6):433 －434．

4 Ackerman NB，Nul 1 DM，delemos RA．HIGH － frequencyventilation:hi story，theory，and practice pediatricemergency medicine．concepts and clinica1 practice［J］．Mosby － Year Book，Inc，1992，5(13):10－12．

5 秦红．ICU病人自行拔管的危险因素及护理［J］．实用护理杂志，2003，19(8):53．

6 徐俊龙，楼天正，李娇俊，等．无创机械通气在非计划性拔管病人中的应用［J］．现代中西医结合杂志，2004，13(22):3 008－3 009．