关于新农合与城镇居民医疗保险并轨问题的思考

赵发范

随着新型农村合作医疗保险(以下简称“新农合”)和城镇居民医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）制度的相继实施，覆盖城乡的城镇职工医保、城镇居民医保、新农合三大医疗保险制度已经基本建立，人人享受医疗保险的目标已经初步实现。但是，从全国范围内近几年运行情况来看，城镇居民医保和新农合制度分设、管理分割、分块运行的弊端逐步凸现，许多深层次的矛盾日益突出。加强推进完善城乡一体化医疗保险体系建设迫在眉睫，二险合一势在必行。本文以山东省莒县为例分析这一情况，并找出合适的解决路径。

一、莒县城镇居民医保和新农合管理的现状

（一）新农合管理情况

新农合由县卫生局新型农村合作医疗管理办公室管理，属股级单位，配有工作人员6名。自2005年实施新农合制度以来，不断完善制度建设，规范操作流程，逐步提高住院及大病补偿比例，广大农民积极参合，基金运行平稳，农民参合率、财政补助水平和农民受益水平逐年提高，取得了较好的社会效益。

一是深入宣传和落实新农合政策，不断完善管理制度。先后制定了《莒县新型农村合作医疗管理暂行办法》、《莒县新农合定点医疗机构管理暂行规定》、《参合农民就诊审核及补助程序》、《参合农民就诊须知》、《新农合诊疗目录》、《莒县新农合有奖举报办法》、《新农合转诊管理办法》、《参合农民意外伤害住院补偿审核的若干规定》等规范性文件。二是加大投入，精心设计，全力搭建卫生信息化管理平台。为标准化村卫生室配备微机、打印机等设备，初步实现了全县卫生系统信息互通和资源共享，2012年投入40万元，完善了新农合就诊“一卡通”，将原先的“一户一卡”改为“一人一卡”，与电子居民健康档案挂钩。加载了视频监控系统和云平台等现代化的监管程序，为莒县支付方式改革和儿童先心病、白血病以及其他农村大病的管理提供了程序上的支持，为控制基金的支出、强化基金的监管提供了得天独厚的条件，使莒县的新农合管理工作迈上了新的台阶。三是不断提高医疗保险待遇。从2012年起规定一级医院报销90%，二级医院报销65%-70%，住院费用最高支付限额15万元，每人每年门诊补偿最高不超过150元。将高血压、癌症的放化疗等慢性病及其他特殊病种纳入大额门诊补偿范围；同时，将0-14岁儿童先心病、白血病等8种重大疾病保障拓展为22种，在定点机构发生的住院费用按照75%的比例补偿。2012年7月份起，在全市率先实施“先看病、后付费”诊疗模式，有效地解决了患者的后顾之忧，取得了较好的社会效益。四是专户储存、封闭运行，新农合基金运行安全有效。基金运行采取专户储存、专款专用、封闭运行的管理模式，做到“筹钱不管钱，管钱不用钱，用钱不见钱”，严格基金管理制度，规范操作程序，确保基金安全高效运转。每年根据资金结余情况，对大病人员适时开展二次补偿，避免了资金过多沉淀，实现了新农合“以收定支、收支平衡、略有节余”的目标。

截止2012年9月底，已有1459人获得最高报销1万元以上新农合补助资金，有效缓解了农民因病致贫、因病返贫的问题。2012年新农合财政补助每人240元，个人筹资60元，参合农民820240人，共计筹资24607万元，累计结余14974万元。

（二）城镇居民医保管理情况

城镇居民医保由县人社局医保处管理，属副科级事业单位，工作人员27名。自2008年底启动城镇居民医保制度以来，不断加大宣传力度，强化管理措施，参保人员逐年递增，参保待遇逐年提高，其中2010年实现了市级统筹，各项工作进展顺利。

一是强化城镇居民医保制度建设。先后转发《日照市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施办法》、《日照市城镇居民基本医疗保险试行办法》、《日照市城镇基本医疗门诊统筹办法》、《关于下达2011年全市城镇基本医疗保险扩面征缴计划的通知》等办法，制定《关于对城镇基本医疗保险住院定点医疗机构实行医疗费复合式结算管理办法》等文件。二是强化管理措施，积极落实扩面征缴任务。层层召开城镇居民参保、续保会议，通过新闻媒体、广播电视、发放居民宣传资料等形式做好宣传工作，各乡镇社区街道、各部门单位具体落实参保登记、缴费续费工作。按照各乡镇居民分布情况，对各乡镇人社所下达了任务考核指标，以确保全面完成辖区内居民参保任务。2010年以来，协同教育局召开学校会议，将城区及周边学校在校中小学生、在托儿童纳入城镇居民医保，将学生群体列入城镇居民医疗保险扩面的重点。联合有关部门对城镇居民基本医疗保险工作情况进行督导检查，努力提高参保覆盖率，要求所有符合条件的在校学生和其他居民应保尽保、不重不漏。三是逐年提高医疗保障水平。从2012年起，一级医院住院费用报销90%，二级医院住院费用报销70%，住院费用最高支付限额20万元，连续参保每满3年支付比例提高1个百分点，最高提高5个百分点，异地转诊先自负20%。门诊报销每年最多成年居民300元、未成年居民360元。将恶性肿瘤放化疗等8种特殊门诊疾病报销比例调整为与住院报销相同。

2012年，城镇居民医保财政补助改为每人240元，一般居民个人缴费180元，未成年居民个人缴费30元。参保居民96384人，其中：未成年居民88544人，一般居民7840人，共计筹资2703万元，累计结余2500万元。

（三）城镇居民医保与新农合的区别

一是筹资时间和方式不同，城镇居民医保每年10月底开展集中筹资，参保年度期间可随时参保续保缴费，上月参保下月可享受待遇；新农合每年11月实行集中一次性筹资，参保年度期间不能缴费。二是医保待遇不同。尽管两种医疗保险的起付线、住院支付比例、最高支付限额、普通门诊、特殊门诊待遇每年都在提高，报销范围不断扩大，但两种医疗保险待遇仍然存在一些区别，在二、三级医院报销方面，城镇居民一般比新农合高5个百分点，在报销用药目录方面，城镇居民用药目录2340个，新农合用药目录1089个；新农合每年年底根据基金结余比例，对大病群众适时开展二次补偿，而城镇居民医保没有二次补偿。三是基金规模差别较大，抗风险能力不同。莒县属农业人口大县，农业人口占总人口的78%，新农合参合人数是城镇居民人数的8.5倍，新农合筹资规模是城镇居民9.1倍；城镇居民医保中未成年居民占92%，未成年居民生病概率普遍小，尽管基金收入规模小，但支出较少，抗风险能力强。大部分学生纳入城镇居民医保后，新农合参保人群偏于老龄化，老中少的年龄结构被打破，尽管基金收入规模较大，但支出压力更大，抗风险能力不强。

二、两种医疗保险制度并行存在问题及原因剖析

（一）存在重复参保（合）的问题，既造成财政资金的重复投入，又加重了个人负担

究其原因主要有：一是参保政策界定不清晰，新农合规定，农民参合必须以家庭为单位，确保村不漏户，户不漏人；城镇居民医保规定，城区及周边乡镇在校学生不受户籍限制在学校统一参保。二是筹资筹资渠道不同，新农合通过乡镇及村级筹资，城镇居民医保通过乡镇和学校同时开展筹资，致使部分学生既随家庭参加新农合，又在学校参加城镇居民医保。三是参保系统信息不共享，新农合和城镇居民医保分别由卫生和人社两个部门管理，信息系统未联网，不能实现即时核对参保信息。四是考核办法不合理，城镇居民医保考核参保任务以所有户籍人数扣除新农合参合人数，包括县乡驻地村庄、进城农民工和学生群体等人群，新农合参保任务考核以农村户籍人数为指标，为完成征缴扩面任务，两部门存在争“客户”现象，为追求参保（合）率，个别村庄、乡镇存在垫付个人筹资现象。从今年4月份医保信息比对检查情况来看，莒县共清理纠正重复参保人数达43351人，其中：在校学生占66%，节省财政投入1040万元，退回个人缴费178万元。

（二）医保政策宣传不到位，范围内人员未做到应保尽保

从检查情况来看，莒县职工医保、居民医保、新农合三险参保人数共计970760人，参保率97.5%，仍有 2.5万人未参加医疗保险，得不到医疗保障待遇。主要原因：一是医保政策宣传不到位，部分群众对医疗保险政策知之甚少，参保意识不强，只看到个人筹资，未了解财政补助和医疗报销政策，对很少发生医疗费用的青壮年，参保认识更加不到位。二是新农合筹资时间短，涉及人群多，村级宣传不到位，落实不到位，部分外出务工人员信息闭塞，容易错过参加医疗保险机会。三是新农合和城镇居民统筹级次低，未实现全国联网，存在户籍地参保异地看病报销少或办理转诊不方便等现象，导致部分群众参保积极性不高。四是医保政策吸引力不强，城镇居民医保和新农合两种保险都没有退休制度，筹资水平较低，与职工医保待遇相比存在较大差距。城镇居民医保政策规定，连续参保缴费3年可抵顶1年城镇职工医保缴费年限，而新农合就没有这方面的规定。

（三）制度分设、管理分割，导致管理成本偏高，运行安全性低

一是筹资成本高，筹资群体人员多，情况复杂，各乡镇和部门需分别安排和落实两种保险的筹资工作，需两次宣传发动、资金汇缴、信息录入等工作。二是经营成本高，定点医疗机构要同时接受两个部门的管理、监督、考核。从机构设置到人员配备，从网络建设到软件开发都要重复投入，耗费双重的人力物力。目前莒县村卫生室实行一体化管理模式，新农合网络已经全部覆盖，但城镇居民医保网络只覆盖到乡镇卫生院，村卫生室不能报销门诊费用，给部分参保学生就近看病带来不便。三是监管成本高，各级人社、卫生部门要分别制定业务目标考核、医疗待遇等管理制度，财政部门要对两种基金开展预算编制、资金收付、会计核算、数据统计、监督管理等工作，各项工作都投入双倍的精力。四是基金运行安全性低。管理分割，各自为政，不利于资金的整体调剂和运作，运行安全性低，参保人员年龄结构不合理，抗风险性差，城乡居民医疗待遇差距存在差距，为实现城乡居民医保一体化埋下隐患。

因此，城乡医保多轨运行、多头管理，造成财政资金浪费，管理成本增加、公平性缺失，迫切要求加快城乡医疗保险一体化建设。

三、推行新农合与居民医疗保险并轨的对策建议

中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发【2009】6号）明确指出，“随着经济社会的发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一”。国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案 （2009-2011年）》（国发【2009】12号文件）要求各地“城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间 的衔接，探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源”。因此，基本医疗保障制度的城乡统筹，是新医改文件提出的既定方针和既定目标，符合中央精神和医疗保障事业发展的内在规律，是医疗保障制度改革发展的不二选择。从2010年下半年开始，各级财政对城镇居民和农村居民的补助标准达到统一，为实施城乡统筹提供了财力保障。

统筹城乡医保并不是将城镇职工医保、城镇居民医保、新农合进行简单合并，而是按照科学发展观的要求，以切实解决群众看病难、看病贵问题为出发点，整合医疗保险资源，建立统一的社会医疗保障制度，提高社会成员医疗保障水平，实现医疗保险健康可持续发展。为此可分三步实施。

第一步：理顺管理体制。将分属人社和卫生部门管理的经办机构进行合并，这样可以避免政策缺乏衔接与协调，甚至相互攀比的现象；可以避免出现保障的“真空地带”和“重复地带”，减少财政补贴参保资金的浪费；可以减少经办机构的重复建设；可以减少医疗保险基金支出的漏洞。

第二步：并轨城乡居民医保。整合新农合与居民医保制度，将农村居民和城镇居民中非从业人员（未参加职工医疗保险人员）全部纳入城乡居民医疗保险，实现二险合一，将原来的三项制度整合成城乡居民医保与城镇职工医保两项制度。

第三步：在上述基础上，再将城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险进行整合，做到统一制度框架，统一管理模式，待遇多层次，人群全覆盖，即所有社会成员，不论年龄、身份，不论就业形式，不论户籍性质，均可依据法律法规参加相关层次的医疗保险，法律法规强制以外的，可根据自身的经济能力，选择适合自己的医疗保险，并且可以随着自身的经济条件的变化，实现不同身份医疗保障的自由转换，同时，通过公共财政的再分配，实现城乡医疗卫生资源的合理配置，缩小城镇职工医保和城乡居民医保的待遇差距，最终建立覆盖城乡所有居民的社会医疗保障制度，真正做到人人公平享有医疗保障。★