姜 浪
(崇阳县人民医院外科,湖北崇阳437500)
外伤性肝破裂是腹部外伤中常见而严重的损伤。我院自2004年5月至2011年6月共收治外伤性肝破裂患者26例,现将诊治经过报告如下。
本组男17例,女9例,年龄16~58岁,平均35岁。闭合性损伤19例,开放性损伤7例。致伤原因:交通事故15例,高处坠落伤6例,刀刺伤5例。单纯性肝破裂10例。合并其他脏器损伤16例,包括合并血气胸3例,脾破裂7例,肠管穿孔2例,肋骨骨折2例,腹膜后血肿1例,颅脑损伤2例,四肢骨折2例。受伤至入院时间为0.5~2h。体检全腹腹肌紧张,压痛、反压痛(+)。24例有休克表现,血压90~40/60~0mmHg(1mmHg=0.1333kPa)。25例腹腔穿刺抽出不凝固血液。血红蛋白均<95g/L,其中10例 <60g/L。B超、CT检查均提示:肝破裂、腹腔积液。术前诊断均为“肝破裂前大出血,失血性休克,弥慢性腹膜炎”。根据美国创伤外科协会(AAST)制定的肝外伤分级标准,均为Ⅲ~Ⅵ级。
入院后均予快速静脉输液输血,改善低血容量或休克,简单处理合并伤如胸腔闭式引流、骨折固定等,及时行剖腹探查。术中腹腔内积血2600~4500ml。肝脏有不同程度破裂。行单纯修补缝合8例,明胶海绵填塞加缝合13例。行肝叶、段切除5例。术中阻断肝门15例。输血量为4~24U,术后进行防止感染、止血、护肝、维持水电解质酸碱平衡等基础治疗。
本组术后出现并发症5例,发生率19.2%,其中胆瘘3例,肝脓肿1例,膈下感染1例,经合理治疗后均痊愈。本组无死亡病例。
早期诊断,积极抗休克是降低病死率,提高严重肝外伤救治水平的基础,而正确选择手术方法则是关键。然而外伤性肝破裂多见于闭合性损伤,且常为复合伤,故早期诊断往往比较困难。我们的体会是:凡是闭合性腹部损伤患者,应详细采集病史,认真体格检查,迅速建立静脉通路,积极抗休克治疗;同时行诊断性腹腔穿刺及床边B超检查,病情稳定者尚可进一步行CT检查。本组25例腹腔穿刺抽出不凝固血液,12例行床边B超检查,15例行CT检查均提示肝破裂、腹腔积液。
外伤性肝破裂的主要治疗目的是彻底有效止血,切除失活肝组织,保护有活力的肝组织和维护肝功能的完整性,预防和治疗胆瘘,防止再出血,建立有效的引流,同时治疗并发症,缩短术前诊治时间,紧急控制出血。具体救治方法如下:①尽快查明伤情。进腹后首先用纱布垫压迫肝破裂出血处,若效果不佳,则用橡胶导尿管阻断第一肝门。对肝病患者(如肝硬化)阻断时间最好不超过15min。然后迅速吸净积血,剪开肝韧带,直视下检查左右半肝的膈面和脏面,但不要过分牵拉以免为加重肝脏破裂口撕裂出血。②对裂口不深,出血不多,创缘较整齐的患者直接缝合,缝合时尽量贯穿裂伤的基底部,避免形成死腔,预防术后脓肿的发生。对创面上较大的血管及胆管要充分结扎,可有效预防术后胆瘘及再次出血。③对肝组织损伤严重或大块肝组织缺损,缝合修补止血困难者,则行不规则肝切除,但应尽量保留正常肝组织,以免术后出现肝功能衰竭。若肝破裂口有不易控制的动脉性出血,可试行结扎肝动脉。本组1例即是如此,不仅止血效果确切,而且术后恢复好,未出现肝功能衰竭等并发症。④对伴有较大的胆管损伤者,应行胆总管切开放置“T”管引流减压,目的是避免术后胆瘘,防止感染的发生。术后均应行充分的肝周引流以减少腹腔内积液及膈下感染、胆汁性腹膜炎等,并可通过引流观察出血及胆瘘情况。对肝外伤后肝脓肿,胆瘘的处理可以在B超或CT引导下经皮穿刺或置管引流,不必再次开腹手术。