398例老年患者腹腔镜胆囊切除术治疗分析

涂晓辉，姚 智，张 峰

(赤壁市蒲纺医院外科，湖北赤壁437321)

胆囊炎和胆囊结石为老年人的常见多发病，手术风险大，并发症发生率也较高。现分析2001年4月至2011年10月在我院行腹腔镜胆囊切除术(LC)的398例60岁以上患者的临床资料，探讨老年患者行LC的围手术期治疗经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例398例，男128例，女270例，年龄60～81岁，平均64岁，病史3～30年。均因反复发作胆囊炎，要求手术入院或内科转入。合并冠心病59例，高血压340例，慢性支气管炎、阻塞性肺气肿34例，脑血管意外病史10例，糖尿病60例。合并2种或2种以上疾病140例。

1.2 方法

术前B超、MRCP等排除胆管疾患明确诊断胆囊疾病。除常规检查之外，对于有心脏病史者行超声心动检查，合并肺部疾患者行肺功能测定。请相关科室及麻醉科会诊，进行必要的调整后入外科。

手术采用连续硬膜外麻醉复合全麻。三孔法或四孔法LC。术前常规扩容，术中注意:①气腹前先标记右肋缘下戳孔，防止术后戳孔上移至引流管致疼痛。②采用低气腹压减少气腹对心肺肝功能的影响及深静脉血栓形成的风险，术中气腹压力控制在8～12mmHg(1mmHg=0.01333kPa)。③为缩短手术时间及减少副损伤，对困难胆囊将胆囊底体大部解剖后中转开腹手术。④术中常规监测心电图、血氧饱和度和血压。⑤术中多采用钛铗夹闭止血或电钳夹住出血点电灼止血，对止血不满意或炎症较重常规在胆囊床放置引流管，剑突下孔洞放置皮片引流预防感染，24h后拔除。⑥术后严密监测生命体征、血氧饱和度及血气分析等，术后第3天复查肝功能;术后吸氧4～6h。鼓励患者早期下床活动;术后常规静脉用格拉斯琼3mg预防呕吐，对于术前有胃液返流患者术后择机口服胃动力药;对于术后肩痛患者延长吸氧口服消炎痛，术后常规检测肝功能，如出现并发症做到早期发现，及时处理。

2 结果

398例成功实行LC，12例中转开腹，其中3例慢性萎缩性胆囊炎、9例急性胆囊炎皆因胆囊三角粘连严重解剖不清而中转。手术时间20～90min，平均40min。术中出血20～60ml;住院时间5～12d，平均7d。术后早期呕吐52例;早期颈肩疼18例，1～3d自行缓解，无1例戳口疼痛;术后并发肺部感染8例，心肌缺血6例，经抗炎及对症处理后痊愈出院。全组患者无胆管胃肠损伤、胆漏等并发症。398例术后随访1～12个月，情况良好，复查B超及肝功能正常。无腹痛等不适。

3 讨论

由于老年病人普遍存在不同程度的脏器功能减退，术前评估非常重要。我们采取术前详细询问病史，认真体格检查，常规行胸片、心电图、超声心动图检查和肺功能测定，对合并症进行合理的治疗，达到或接近正常水平，术中注意监测合并症的变化并及时处理。高血压患者要口服降压药，使血压控制在140～150/90～95mmHg再安排手术，防止出现脑血管意外并发症。心脏病患者进行积极的术前治疗。服用阿斯匹林的患者术前停药3d。合并糖尿病的患者应用胰岛素控制血糖7.3～8.3mmol/L，此时手术比较安全。对慢性支气管炎、肺气肿等患者，术前测定肺功能，化痰止咳，抗生素控制感染，病情稳定后行LC。

腹腔镜手术采用连续硬膜外麻醉复合全麻，具有围手术期应激反应轻微，缓解术后疼痛等优点。这样使病人苏醒早，减少气管插管时间和麻醉药物的使用，降低术后肺部感染的发生率。因而我院对老年患者常规使用连续硬膜外麻醉复合全麻，术后有8例出现肺部感染，但感染较轻，经抗生素等相关治疗，3～5d症状缓解。腹腔镜手术时末端静脉血流动力学的改变使病人处于深静脉血栓的风险中，因CO2气腹入血所致高碳酸血症及手术结束腹内压突降引发类似缺血再灌注损伤，对于合并有心肺功能障碍的患者，低气腹压下行LC术更安全。我院视患者情况采用8～12mmHg气腹压，以减轻CO2气腹对老年患者机体不利影响。

LC术后常见并发症有术后疼痛及早期频繁呕吐。这点对于老年病人尤其难以接受，因而术前沟通非常重要，患者有了心理准备术后心理相对松弛，对于缓解症状有所帮助。术前注意扩容补充10ml/kg乳酸林格液，减轻麻醉诱导时候的血流动力学变化。不仅可预防深静脉血栓的形成，也可降低术后呕吐的发生率。术后肩痛患者延长吸氧和口服消炎痛可以显著缓解症状。剑突戳孔感染多与取胆囊时胆汁污染和戳孔受压时间长局部组织缺氧有关，我们采用戳孔放皮片引流见1例感染。对于无症状性胆囊结石胆囊切除术后十二指肠液或胃液返流加重患者，术后口服胃动力药可达到治疗效果。

LC出血最常见部位是胆囊动脉和胆囊床，我院通常采用钛铗或电钳止血，少用电凝止血对于老年人术后肝功能早期恢复有好处。对胆囊周围粘连严重及胆囊三角解剖不清患者果断中转开腹手术，无1例发生术后大出血及胆管损伤的胆汁漏。尽量缩短手术时间对减轻术后炎症反应和减少术后并发感染几率有积极意义，也可减少LC对肝功能的影响。

综上所述，充分评估老年患者的综合病情，正确把握手术适应证和手术时机，术前准备充分，合理安排手术，做好围手术期的治疗和护理，低压气腹，尽量缩短手术时间，老年患者行LC术是可靠安全和舒适的。