钻孔引流术与微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿的临床疗效比较

袁 丁，王 亮，陈治强

慢性硬膜下血肿 (chronic subdural hematoma，CSDH)系头部外伤后3周以上出现的临床症状，介于硬脑膜与蛛网膜之间，具有完整包膜的血肿［1］。CSDH起病隐匿，发病率高，是神经外科常见病，主要表现为慢性颅内压增高，神经功能障碍机精神症状，需手术治疗，但目前最佳手术治疗方式仍存在争议。近几年来临床应用微创颅内血肿清除术，使慢性硬膜下血肿的治疗有了突破。我科于2007—2011年采用微创穿刺术与传统钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿患者86例。现将临床资料，手术方式及疗效分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 微创穿刺组48例，男32例，女16例;年龄40～90岁，平均 (61.3±15.7)岁;出血部位:额颞顶部12例，额颞顶枕部36例;平均血肿量 (108.70±23.67)ml。钻孔引流组38例，男30例，女8例;年龄45～82岁，平均(60.4±13.1)岁;出血部位:额颞顶部10例，额颞顶枕部28例;平均血肿量 (98.70±18.57)ml。全部患者行颅脑CT检查。两组患者术前均意识清楚，不同程度出现记忆力减退，反应迟钝，年老患者出现痴呆表现，肢体无力，少数患者已有小便失禁。

1.2 手术方法

1.2.1 微创穿刺组 参考颅脑CT片所提示的血肿范围，选择最大理想层面作为穿刺点，避开头皮及脑膜血管。全头备皮，消毒，利多卡因局部浸润麻醉。选择合适长度的YL-1型颅内血肿穿刺针，一次性快速穿透颅骨及硬脑膜，达到血肿腔，拔出针芯，拧紧帽盖，穿刺针侧孔接引流管，让血肿液自然流出，当不滴液后可于侧孔缓慢抽吸适量血液 (约血肿量的1/3)，然后插入碎吸针，用0.9%氯化钠溶液等量置换冲洗，直至冲洗液澄清，连接引流袋持续闭式引流。引流3～5d后复查颅脑CT，提示血肿基本清除后拔除穿刺针。其中，有4例双侧额颞顶血肿患者同时行双侧微创穿刺引流，术后效果满意［2］。

1.2.2 钻孔引流组 在局麻下进行钻孔冲洗引流术，切开头皮，于血肿较厚层面钻骨孔 (单孔或双孔)，十字切开硬脑膜，用硅胶管深入血肿腔并冲洗血肿腔，引流液清亮后连接引流袋闭式引流，全层缝合头皮。引流3～5d，复查颅脑CT，血肿基本清除后拔管。

1.3 统计学方法 本研究数据采用SPSS软件进行数据分析处理，计量数据以 ()表示，采用t检验，等级资料比较用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，术中均无意外情况发生。

2.1 手术平均时间比较 微创穿刺组患者局麻均较安静配合，手术平均时间 (21.2±7.3)min;钻孔引流组患者局麻均较安静配合，其中2例 (5.3%)患者配合较差，并转为全身麻醉，手术平均时间 (50.3±11.4)min;微创穿刺组手术时间明显低于钻孔引流组，且两组差异有统计学意义 (P＜0.05)。

2.2 术后残余液量比较 两组患者术前血肿量无差异，术后3d复查颅脑CT微创穿刺组术后残余液量 (19.2±7.4)ml，钻孔引流组术后残余液量 (25.6±10.3)ml;微创穿刺组术后残余量显著低于钻孔引流组 (P＜0.05)。

2.3 症状改善情况比较 术后微创穿刺组治愈44例(91.6%)患者，好转4例 (8.3%);钻孔引流组治愈30例(78.9%)，好转6例 (15.8%)，两组均无死亡病例。两组治愈率具有统计学差异 (P＜0.05)。另外，在住院时间的比较上，微创穿刺组患者平均住院时间 (6.5±3.2)d显著低于钻孔引流组患者平均住院时间 (9.2±5.4)d，两组差异有统计学意义 (P＜0.05)。6个月后随访两组均有1例复发，差异无统计学意义 (P＞0.05)。

3 讨论

慢性硬膜下血肿是神经外科一种常见病、多发病，好发于老年人，对其发病机制的认识经多年临床实验研究，仍不能完全统一。目前大多数学者认为老年性脑萎缩及脑血管硬化是发生CSDH的病理学基础［3］。脑萎缩导致蛛网膜下腔间隙增宽，脑在颅腔内移动度增大，硬脑膜与蛛网膜间隙疏散，轻微的头部外伤足以引起充盈延长的桥静脉撕裂，导致硬膜下积血:(1)由于积血中各种炎性递质的作用，经过一段时间后在积血周围形成一层纤维素薄膜，该薄膜不断增厚同时伴有新生毛细血管增生、破裂出血，从而形成慢性硬膜下血肿。(2)传统的硬膜下血肿主要的手术方式包括钻孔血肿冲洗引流术和骨瓣开颅血肿清除术。钻孔引流术是长期以来治疗慢性硬膜下血肿的首选方法，其特点是，操作简单，损伤小，预后良好。术中可以尽可能冲洗干净血肿腔内容物，促进受压脑组织复张。其彻底冲洗和持续引流通畅是治疗及防止CSDH复发的关键［4］。(3)但术中需局麻加强化，手术步骤复杂，创伤较大，手术时间较长，术中部分患者配合比较困难，并且住院时间较长，费用高，部分患者及家属难接受。而且部分老年患者伴有脑萎缩，血肿形成时间较长，就诊时脑组织已受压明显，术后脑组织复位差，常出现颅内大量积气。钻孔切开硬膜后血性液体迅速流出，颅内压骤降常引起继发性出血或血肿复发。相比微创穿刺引流术，手术时间较长，增大颅内感染几率。近年来临床上采用YL-1型颅内血肿穿刺针对CSDH的临床治疗有实质性的突破，是目前治疗慢性硬膜下血肿最为简捷安全的一种方式［5］。(4)与传统手术相比，微创血肿穿刺引流术，手术方法简单、快捷、创伤小。在局麻下实行，患者手术耐受性好，不需要复杂的手术准备，多可在病床边即可完成，治疗上对患者年龄和身体状况没有特殊的限制，患者及家属容易接受。穿刺针采用一次性使用，可最小程度减少颅内感染发生的机会。另有相关文献报道通过临床病例筛选引用大宗数据证实其手术风险小、住院时间短，治疗费用低，其治疗效果满意［6］。基于以上优点，微创穿刺术可作为治疗CSDH的一种较理想的手术方式，非常适合在基层医院推广普及。

1 王忠诚.神经外科学 ［J］.武汉:湖北科学技术出版社，2005:442.

2 赖智勇，李光勤，付敏等.微创穿刺术治疗大量脑出血的临床效果研究［J］.中国全科医学，2012，15(3):996.

3 Suzuki K，Sugita K，Akaik T，et al.Treatment of chronic subdural hematoma by closed-system drainage without irrigation ［J］.Surg Neurol，1998，50(3):231-234.

4 兰宗铭，何建国.微创手术治疗慢性硬膜下血肿 (128例总结)［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2003，2(2):161-162.

5 吴建宏，高卫国.微创穿刺术治疗慢性硬膜下血肿 (附45例报告)［J］.临床神经外科杂志，2008，5:218-219.

6 袁云鹏，蒋永进，刘艳艳.单孔微创穿刺引流引流术治疗慢性硬膜下血肿115例［J］.重庆医学，2008，37(12):1355-1356.