复杂瘤颈的近肾腹主动脉瘤腔内修复中烟囱技术的应用

宋小军 刘昌伟 刘 暴 吴巍巍 郑曰宏 陈 宇

(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院血管外科，北京 100032)

解剖形态良好的腹主动脉瘤(aneurysm of abdominal aorta，AAA)，腔 内 修 复 (endovascular aneurysm repair，EVAR)的围手术期并发症和死亡率较低。但是由于支架的锚定区(包括近端瘤颈的直径、长度、成角角度以及形态)解剖不佳，如:近端瘤颈长度＜15 cm，瘤颈角度＞60°，瘤颈直径过大或过小(＜18 mm或＞26 mm)，使20% ～50%的AAA患者并不适合行EVAR［1］。对于上述复杂瘤颈的腹主动脉瘤行开腹手术治疗常存在较高的围手术期并发症和死亡率［2～4］。由于瘤颈长度不足，开腹手术行人工血管置换手术时需要在更高位进行腹主动脉阻断，常影响重要的腹主动脉内脏分支，这显然增加了手术风险。对于这类患者最好的腔内修复是选用分支支架(branches stent graft)，但是这类支架在中国并没有正式上市。另外还有一种方法，是Ohrlande等［5］在2008年首次报道的所谓“烟囱支架”技术，用以保留腹主动脉的各个重要分支。2007年1月～2011年10月我科采用“烟囱支架”技术增加近端瘤颈长度，使其符合覆膜支架近端锚定的要求，治疗瘤颈解剖复杂的近肾腹主动脉瘤(juxtarenal aortic aneurysms，JAA)7例，获得了良好的结果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组7例，男6例，女1例。年龄72～87岁，平均76.6岁。均以腹部搏动性包块就诊，1例伴有3个月的行走时腰骶部疼痛症状，其余病例无明显不适情况。最大瘤体直径5.5 ～7.0 cm，平均6.1 cm。7例均为近端瘤颈解剖不佳(图1)，近端瘤颈的长度均不足15 mm，其中4例瘤颈角度＞60°，不适合行EVAR，同时因高龄和严重的伴随疾病也不宜行开腹手术。7例JAA的一般情况见表1，近端瘤颈数据见表2。

表1 7例近肾腹主动脉瘤的一般情况

表2 7例近肾腹主动脉瘤近端瘤颈数据

1.2 方法

全麻下行腹主动脉瘤腔内修复。双侧腹股沟切开显露股总动脉。由于瘤颈解剖复杂，术前详细分析JAA患者的增强CT，根据瘤颈的长短、瘤颈的扭角、肾动脉开口位置的高低等因素，明确进行腔内修复时哪侧的肾动脉可能被覆盖。一般而言，主动脉覆膜支架近端锚定区域(长度约15 mm)覆盖范围内，若累及单侧肾动脉行该侧肾动脉烟囱支架进行保护即可，若累及双侧肾动脉则需要对双侧肾动脉均采用烟囱支架技术。根据术前拟定的治疗方案:5例拟植入单侧肾动脉支架，行左侧肱动脉穿刺，置入90 cm F6长鞘(Cook Inc，Bloomington，Indiana);2例拟植入双侧肾动脉支架，行双侧肱动脉穿刺，分别置入90 cm F6长鞘。预先测量近端瘤颈的长度和直径。首先，通过肱动脉置入的长鞘将适宜型号的支架(自膨式支架4枚，球囊扩张式支架5枚)预先置入肾动脉。5例行单侧肾动脉支架植入，3例左肾动脉，2例右肾动脉;2例行双侧肾动脉支架植入。然后再通过一侧股总动脉置入EVAR所用的覆膜支架主体，释放后再通过另一侧股总动脉置入髂支覆膜支架。EVAR所选用的覆膜支架型号包括:MicroPort［微创医疗器械(上海)有限公司］，Zenith(Cook Inc， Bloomington， Indiana)， Endurant(Medtronic World Medical，Sunrise，FL)。再释放预置的肾动脉烟囱支架，支架型号包括:Maris自膨式支 架 (Invatec Inc， Roncadelle， Medtronic)，HIPPOCAMPUS球囊扩张式支架(Invatec Inc，Roncadelle，Medtronic)，Smart Control自膨式支架［Johnson ＆ Johnson Medical(China)Ltd.］，Genesis球囊扩张式支架［Johnson＆ Johnson Medical(China)Ltd.］。之后保留肾动脉内的导丝，撤出肾动脉支架的释放系统，造影查看是否存在内漏。如果瘤颈处存在内漏，则再沿保留的导丝置入球囊。以顺应性球囊于瘤颈处做扩张贴附的同时，以球囊支撑肾动脉支架，避免支架变形狭窄。造影明确无内漏后，再撤去导丝、球囊、长鞘，缝合股总动脉穿刺点，压迫并加压包扎肱动脉穿刺点。

2 结果

腔内治疗最后的造影显示:腹主动脉瘤瘤腔隔绝良好，肾动脉血流良好。1例因支架主体近端Ⅰ型内漏，于瘤颈处增加一个Cuff支架(Cook Inc，Bloomington，Indiana)后Ⅰ型内漏消失;1例造影显示少量的Ⅱ型内漏，给予保守观察。1例因双侧髂外动脉狭窄，分别于左右髂外动脉植入1枚自膨式支架(Maris，Invatec Inc，Roncadelle，Medtronic)。7例随访1～52个月，平均11.6月:1例术后2个月因心功能衰竭死亡;1例出现Ⅱ型内漏，术后3个月随访CTA发现内漏已消失;烟囱支架均保持通畅(图2)。

图1 瘤颈解剖条件不佳的腹主动脉瘤(瘤颈长度＜15 mm，瘤颈角度＞60°)

3 讨论

JAA行腔内修复治疗需要选用分支覆膜支架。这类支架以开窗覆膜支架或分支覆膜支架为主，但在中国仍未上市。在所有的AAA患者中，JAA约占15%，其中大部分都不适合行标准的EVAR，开腹手术治疗的风险也很高。与肾下腹主动脉瘤相比，JAA行开腹手术围术期的并发症及死亡率均明显增高，而且存在术后肾功能衰竭的危险。Jongkind等［6］报道这类患者围手术期的平均死亡率和平均新发血液透析率分别是2.9%(95%CI:1.8% ～4.6%)和 3.3%(95%CI:2.4% ～4.5%)，一般术后发生肾功能衰竭的比例为0～39%(平均18%)。

图2 A.术后3个月左侧CTA显示腹主动脉瘤隔绝良好;B.局部放大的CTA显示右侧肾动脉烟囱支架通畅

烟囱支架技术的构思最早由 Greenberg等［7］2003年提出，由Ohrlander明确定义，用以在主动脉瘤腔内修复治疗中，保留主动脉覆膜支架需要覆盖的重要分支动脉的正常血流［5］。该技术多用于胸主动脉瘤腔内修复中保护主动脉弓处的重要分支动脉，也适用于EVAR术中保护重要内脏动脉。2008年Sonesson等［8］报道EVAR术中应用烟囱支架技术成功保留肾动脉和肠系膜上动脉的血流;同年Ohrlander等［5］报道6例采用烟囱支架保留主动脉弓处的重要分支;2010年 Donas等［9］报道 15例EVAR术中成功应用烟囱支架技术;2011年Coscas等［10］报道16例EVAR术中应用烟囱支架技术保留腹主动脉内脏动脉(6支肠系膜上动脉，20支肾动脉)。目前，国内关于“烟囱支架技术”的报道多见于主动脉弓部病变的腔内治疗［11～13］，针对头臂干、左颈总动脉或左锁骨下动脉的烟囱支架技术应用，均可见报道。2011年舒畅等［14］报道AAA腔内修复时应用肾动脉烟囱支架技术，对于近端瘤颈长度不足的14例AAA中，1例采用肾动脉烟囱支架技术来延长瘤颈。与开窗支架相比，烟囱支架技术最大的优点在于采用的是覆膜支架的标准规格，不需要根据个体的特殊解剖形态而单独定制支架系统。

对于肠系膜上动脉、肾动脉的烟囱支架，采用覆膜支架还是裸支架目前仍有争议。覆膜支架也许能够更好地从主动脉覆膜支架侧翼获得血流通道［15］。Allaqaband等［16］报道2例分别应用覆膜支架和裸支架，从随访结果来看，两者效果一致。至于球扩裸支架和自膨裸支架哪种可以获得更好的结果，目前尚无随机对照研究的结果。本组7例中，9枚肾动脉支架均选用裸支架，随访过程中支架均保持通畅。

烟囱支架对于JAA是一种不错的选择，最常见的并发症是Ⅰ型内漏，尤其是存在动脉瘤破裂的情况下。烟囱支架在从主动脉覆膜支架外侧向分支动脉提供血流通道的同时，也在主动脉壁和主动脉覆膜支架之间造成了一条潜在的通向瘤腔的路径，这极易形成Ⅰ型内漏。理论上来讲，烟囱支架的数量越多，支架越大，造成内漏的可能性也越大［17］。当然，如果烟囱支架与主动脉覆膜支架之间紧密契合，在近端瘤颈处获得足够严密的封闭，Ⅰ型内漏就可以避免［18］。烟囱支架的短期疗效已让人倍感鼓舞:Ohrlander等［5］报道术后8个月支架一期通畅率为100%，Donas等［9］报道术后6个月一期通畅率为93.8%，Coscas等［10］报道术后 10.5 月一期通畅率为96%。

我们的初步经验显示:对于开腹手术具有高危风险的解剖复杂的JAA，即使瘤颈解剖不佳，采用结合肾动脉烟囱支架的EVAR是一种适宜的选择。本组AAA瘤颈长度均偏短，没有达到EVAR要求的15 mm，而且有4例瘤颈扭曲成角很严重，对此我们采用了结合肾动脉烟囱支架技术的腔内修复治疗方案，取得了良好的效果，2例术后1个月和4例术后6个月的CTA显示肾动脉烟囱支架通畅，一期通畅率为100%。

烟囱支架技术是传统EVAR的有效补充，对于瘤颈解剖不佳的AAA患者，烟囱支架技术可行，尤其对于因外科手术高危而不适宜行开腹手术治疗的JAA患者，短期随访结果满意，但远期效果及肾动脉支架长期通畅性尚需要进一步观察。

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