超声引导置管大剂量无水乙醇硬化治疗巨大肝囊肿

王树松 陈 萍 楚昭莹 刘 艳

(山东省胶南市开发区医院超声科，胶南 266400)

自1985年Bean首先报道在超声引导下肝囊肿置管引流行无水乙醇硬化治疗以来，无水乙醇硬化目前已经成为治疗单纯肝囊肿的一线方案［1］，但对直径＞80 mm的巨大肝囊肿硬化治疗效果较差，复发率高［2］，常需要反复治疗。为提高巨大肝囊肿乙醇硬化治疗的疗效，保证治疗过程的安全，我们2001年5月～2011年5月采用超声引导下置管大剂量无水乙醇(单次注入剂量≥100 ml)硬化治疗巨大肝囊肿24例，效果满意，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组24例，男13例，女11例。年龄21～78岁，(46.3±9.2)岁。肝区胀痛不适14例，腹部胀满3例，无症状超声体检发现7例。病程3～48个月，(14.0 ±3.5)月。经CT、超声等检查提示均为单发囊肿，囊肿直径 102～180 mm，(132.0±21.5)mm。囊肿位于左肝9例，右肝15例。常规小剂量(单次剂量＜100 ml)无水乙醇治疗无效2例。合并高血压3例，糖尿病2例。

病例选择标准:单发囊肿，最大直径≥100 mm，超声显示包膜完整、光滑，无实性突起，囊内透声好。排除标准:囊肿最大直径＜100 mm，多房囊肿。

1.2 方法

1.2.1 仪器 使用美国 GE公司 Logiq－7和Vlusong－730pro彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～5.0 MHz，外套橡胶超声探头隔离护套。采用美国SKATER 8F×250 mm直接穿刺引流管，硬化剂为99.7%乙醇。

1.2.2 治疗方法 先用超声确定穿刺部位，局部皮肤常规消毒铺巾，使用无菌探头隔离护套包裹探头，再次核实穿刺点和进针路径。1%利多卡因局部麻醉，超声引导下用套管针直接经皮经肝穿刺，进针时让患者屏气。针尖进入囊腔后，拔出针芯，锁定引流管尾端搭扣，通过引流管抽吸囊液。抽尽囊液后，按照抽出囊液总量的20%～25%计算单次注入无水乙醇的剂量，将无水乙醇注入囊腔后迅速抽出，反复3次，最后一次保留3 min再迅速抽出。抽尽囊内无水乙醇后，用与无水乙醇等量的生理盐水冲洗囊腔3次，最后抽尽囊内液体。固定引流管并接引流袋。治疗结束即刻、0.5 h、1 h、2 h 抽肘静脉血测乙醇浓度。术后平卧观察0.5～3 h，血压、脉搏等平稳可离院。置管后每天测量引流液量，引流量≤10 ml/d，患者无明显不适，即可拔管。

术后3、6、12个月超声复查囊肿，仪器根据囊肿前后径、左右径、上下径自动计算囊肿体积。囊肿缩小率=［(术前体积 －术后体积)/术前体积］×100%，以术后12个月时超声检查的结果判定疗效。

2 结果

本组24例均一次穿刺并成功置管，抽出囊液520～2600 ml，(1260 ±380)ml。囊液呈淡黄色 18例，浅褐色4例，深褐色2例。单次注入乙醇130～520 ml，(310 ±60)ml，乙醇硬化时间(从注入乙醇开始至最后抽尽乙醇结束)8～15 min，(10±4)min。术后即刻、0.5 h、1 h、2 h血乙醇浓度分别为:58.2 ～118.0 mg/L，(82.6 ± 27.4)mg/L;65.4 ～148.7 mg/L，(98.5 ±32.6)mg/L;55.3 ～114.8 mg/L，(80.2 ±26.6)mg/L;26.8 ～73.5 mg/L，(48.1 ±20.4)mg/L。治疗结束0.5 h内血乙醇浓度最高，最高148.7 mg/L，随后逐渐降低。2例出现面部微红、头晕等轻微醉酒样反应，经大量饮水后均在2 h内自行好转。引流管留置时间4～7天，引流液开始为淡红色炎性渗出液，随着时间的延长其颜色逐渐变淡，引流量均明显少于囊液量且逐日减少，拔管时每日引流量均低于10 ml。引流液内无新鲜出血和胆汁成分。治疗后3、6个月囊肿缩小率分别为:64.2% ～76.4%，(68.8 ±13.2)%;78.6% ～100%，(86.3±12.4)%。术后12个月24例囊肿均完全消失。囊肿消失后随访2～5年，平均3年，均无复发。

2例巨大肝囊肿有小剂量无水乙醇硬化治疗史，无效后改为大剂量无水乙醇治疗，均治愈。其中1例巨大囊肿小剂量治疗前最大直径167 mm，穿刺抽出浅褐色液体2200 ml，单次注入无水乙醇80 ml，共3次，12个月后患者腹胀加重，复查囊肿最大直径增为180 mm(图1)，改为大剂量无水乙醇硬化治疗，抽出黑褐色囊液2600 ml，单次注入无水乙醇530 ml，共 3次，6个月后囊肿缩为 60 mm×62 mm×64 mm，计算囊肿体积为125 ml(图2)，12个月复查囊肿完全消失(图3)。

图1 治疗前右肝囊肿直径180 mm 图2 治疗6个月后囊肿体积为125 ml图3 治疗12个月后肝囊肿消失

3 讨论

无水乙醇硬化治疗肝囊肿对直径＜100 mm囊肿的治疗效果确切［3］，对巨大肝囊肿治疗复发率高，治愈率低［2，4］，原因是受传统囊肿治疗时无水乙醇剂量的限制，无水乙醇不能与囊壁充分接触，治疗后囊壁残存上皮细胞继续分泌液体，残留囊腔的少量乙醇稀释后无治疗作用，反而刺激囊壁上皮细胞分泌，导致常规无水乙醇硬化治疗巨大肝囊肿疗效较差，甚至囊肿增大［3］。本组2例巨大囊肿曾按常规小剂量无水乙醇治疗，1年后囊肿较治疗前明显增大。为了提高巨大肝囊肿硬化治疗效果，必须加大单次注入囊腔的无水乙醇剂量，才能保证囊腔内无水乙醇与囊壁充分接触。Bozkurt等［5］报道采用350 ml单次剂量无水乙醇治疗巨大肾囊肿取得较好疗效，且无并发症。我们采用大剂量无水乙醇治疗直径＞100 mm的巨大肝囊肿24例，治疗后3、6个月囊肿缩小率分别为(68.8±13.2)%、(86.3±12.4)%，术后12个月24例囊肿均完全消失，治愈率为100%。崔屹等［6］报道的33例直径＞100 mm的肝囊肿无水乙醇硬化治疗有效率75.8%，治愈率18.2%。李宗狂等［7］采用多次硬化治疗巨大肝囊肿的治愈率为86.2%(25/29)。

95%乙醇与囊肿壁上皮接触1～3 min就可使上皮细胞膜固定、失活［2］。因个体对乙醇的敏感性，在无水乙醇治疗囊肿时，个别患者可能出现面色潮红、头晕、恶心、呼吸和心率加快等醉酒样反应［1］。这种反应是由囊壁吸收乙醇引起，与注入无水乙醇剂量及其在体内存留的时间成正比。若使用细穿刺针或细导管抽吸大剂量无水乙醇，势必要延长乙醇的抽出时间，一旦针尖和导管脱出囊外，势必造成大剂量乙醇滞留体内产生严重后果。本组用8F引流管，前段柔软，锁定搭扣后其前段呈盘曲状，对囊壁无刺激，不易造成损伤出血，且不易脱出。引流管前端有1个2 mm直孔和4个4 mm×2 mm侧孔，盘曲时侧孔均位于内侧，抽吸囊液和无水乙醇畅通无阻，尽管治疗过程中增加了单次注入囊腔无水乙醇的剂量，但在无水乙醇达到有效治疗浓度和时间后，可以被迅速抽出，乙醇在囊内滞留时间短，增加了大剂量无水乙醇治疗巨大囊肿的安全性。术后测量血液乙醇水平，术后0.5 h最高，最高一例仅为148 mg/L，低于中华人民共和国国家标准(GB195222004)中规定的饮酒和醉酒标准(血液乙醇含量≥200 mg/L为饮酒，≥800 mg/L为醉酒)。

超声引导穿刺置管大剂量无水乙醇硬化治疗巨大肝囊肿时应注意以下几点:①设计进针路径要经过部分肝组织，防止置管后囊液或乙醇外溢。②穿刺时让患者屏住气，快速进针，防止锋利的针尖划破肝包膜。③用无水乙醇冲洗时，前2次冲洗要快进快出，主要是为了置换囊内可能残存的囊液，迅速提高囊内乙醇浓度，第3次注入无水乙醇需要等3分钟后再抽尽囊内乙醇。④治疗过程中病人出现醉酒样反应，要尽快抽尽无水乙醇，必要时用生理盐水冲洗;治疗后出现醉酒样反应要密切观察，必要时进行相应的处理。⑤对肝功能异常、出凝血功能异常、心肺功能严重障碍、临床怀疑肝包虫病者，治疗时应慎重。

通过对24例巨大肝囊肿硬化治疗后血液乙醇浓度测量、临床观察和随访，超声引导下置管大剂量无水乙醇硬化治疗巨大肝囊肿，操作简单、安全、微创，疗效确切，值得在临床推广。

1 钱林学，贵 玉，冯彦红.单纯性肝囊肿酒精硬化治疗的进展.世界华人消化杂志，2007，15(31):3253 －3256.

2 冯彦红，钱林学，贵 玉，等.大剂量乙醇冲洗法治疗肝囊肿疗效及血乙醇浓度安全性的研究.中华超声影像学杂志，2009，18(4):320－322.

3 关丽莉，苗润琴，王 寅，等.超声引导下穿刺置管乙醇硬化治疗肝囊肿的临床价值.肿瘤研究与临床，2010，22(2):132－137.

4 赵奕文，黄豪光，汤卫中，等.超声引导置管法硬化治疗巨大肝囊肿.江苏医药，2011，37(8):986 －987.

5 Bozkurt FB，Boyvat F，Tekin L，et al.Percutaneous sclerotherapy of a giant benign renal cyst with alcohol.Eur J Radiol，2001，40(1):64 －67.

6 崔 屹，叶远红.超声引导下治疗非寄生虫性肝囊肿141例疗效分析.医学影像学杂志，2001，11(5):329 －330.

7 李宗狂，刘金新，崔培元，等.分次注射无水酒精治疗巨大肝囊肿的临床观察.肝胆外科杂志，2002，10(4):264－265.