胃肠道间质瘤的MSCT及MRI诊断价值探讨

孙志远 陈立顶 丁洪彬

1.中国医药城普济医院影像科，江苏泰州 225300；2.江苏省泰州市人民医院影像科，江苏泰州 225300

胃肠道间质瘤的MSCT及MRI诊断价值探讨

孙志远1陈立顶1丁洪彬2

1.中国医药城普济医院影像科，江苏泰州 225300；2.江苏省泰州市人民医院影像科，江苏泰州 225300

目的探讨MSCT及MRI检查在GIST诊断中的价值，以提高诊断准确性方法回顾性分析经手术、病理及免疫组化证实的30例GIST患者的临床及影像资料结果30例肿瘤患者中，单发28例，多发2例；发生于胃22例，小肠8例；表现为类圆形或分叶状肿块，长径2～19 cm，体积较小者密度/信号均匀；体积较大者密度/信号不均匀，多数伴有坏死、囊变或出血区，增强扫描肿瘤实质部分中度或明显不均匀强化，静脉期较动脉期显著，坏死、囊变或出血区未见强化。 结论MSCT、MRI对GIST的定位及定性诊断有重要价值。

胃肠道间质瘤；多层螺旋CT；磁共振成像；诊断

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是消化道最常见的原发性间叶源性肿瘤，具有多定向分化特征，多发生于胃肠道、网膜及肠系膜，其中60%～70%发生于胃[1]。由于临床症状出现较晚且缺乏特异性，加之缺乏特异性诊断方法，一般术前诊断较困难。本文搜集2006年4月～2012年4月经手术及病理证实的30例GIST作回顾性分析，探讨MSCT 及MRI检查对其诊断的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例男13例，女17例；年龄35～83岁，平均59岁，50岁以上者22例。临床症状及体征为腹痛、腹胀、恶心、呕吐、便血、贫血、腹部包块等。CT检查21例，MRI检查13例。所有病例均经手术及病理证实。

1.2 检查方法

CT检查应用GE Lightspeed 16层螺旋CT进行平扫及三期动态增强扫描。检查前8 h禁食水；扫描前10 min嘱患者口服温开水800～1 000 mL，扫描前肌注山莨菪碱20 mg。扫描条件：电压120 kV，电流300 mA，螺距为1，重建间隔0.625 mm，对比剂为碘佛醇（320 mgI/mL），经肘静脉高压注射器注射，速率为 3.5～5.0 mL/s，总量为 70～100 mL，扫描时相动脉期为25 s，静脉期为65 s，延迟期为180 s。扫描结束后经工作站采用多平面重建（MPR）、3D容积重组（VR）、曲面重建等方法观察病灶的形态、位置、与相邻血管及组织结构之间的关系。

MRI检查应用GE signa 1.5T超导磁共振，采用体部正交阵列线圈。扫描序列：常规 SE 序列 T1WI、T2WI，FS-T2WI，FIESTA，T1WI动态增强扫描。对比剂为钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA），经肘静脉团注，总量 15 mL，于动脉期（20 s）、静脉期（60 s）、延迟期（160 s）各屏气扫描一次。

2 结果

2.1 病灶分布及病理

30例肿瘤中来源于胃22例，小肠8例；单发28例，多发2例；圆形或类圆形病灶19例，分叶形病灶11例；病灶长径为2～19 cm，小于5 cm者15例；肝脏及腹盆腔转移3例。病理结果：良性22例，恶性8例。

2.2 CT表现

肿瘤多形成与胃肠道壁关系密切之软组织肿块，可向腔内、腔外生长，以向腔外生长多见（16例）。13例良性者病灶多呈圆形、类圆形或哑铃状，8例恶性者多呈不规则分叶状。良性者肿块较小，长径多小于5 cm（10例），最小者直径约2 cm，平扫密度较均匀9例，部分病灶可见完整包膜（7例），与邻近组织结构分界较清楚（6例），增强扫描多呈较均匀中等至明显强化（10例）。恶性者肿块较大，长径均大于5 cm，最大者长径达19 cm，平扫密度欠均匀（8例），病灶中央可见大小不等、形态各异的坏死、囊变、气体、钙化及出血灶（8例），1例出现气液平，肿块与邻近组织结构分界不清（8例），邻近组织结构不同程度被推压、移位、侵犯，巨大肿块往往难以准确判断其组织来源；增强扫描肿瘤实性部分强化，静脉期较动脉期更明显，坏死、囊变区无强化（图1），病变部位胃肠道管壁不规则增厚，邻近管壁正常，黏膜连续完整（图2a）。部分病例可见异常供血动脉。恶性病例可见肝脏、腹盆腔等邻近脏器转移（3例）（图3）。所有病例未见明确淋巴结转移及肠梗阻征象。术前CT发现全部病灶，检出率为100%，诊断GIST15例，诊断符合率为71%；术前提示恶性可能11例，其中8例术后诊断为恶性GIST。

2.3 MRI表现

11例良性者病灶呈圆形、类圆形或哑铃形，2例恶性者呈不规则分叶状，长径3～19 cm，恶性者长径均大于5 cm。良性者平扫多呈等或稍长T1中高T2信号，信号均匀（6例）或欠均匀（5例），病灶边缘多较清楚，8例周边可见完整或不完整长T1短T2低信号包膜（图4），增强扫描病灶呈均匀中等至明显强化 （4例）。恶性者平扫多呈信号不均匀之囊实性肿块，可见长T1长T2实质部分，更长T1更长T2囊变、坏死部分，出血多表现为短T1长T2信号，病变部位胃肠道管壁不规则增厚，邻近胃肠道管壁正常，黏膜连续完整（图2b），病灶与邻近组织结构分界不清，增强扫描实性部分不均匀中等至明显强化，囊变坏死区无强化。所有病例均未见淋巴结转移及肠梗阻征象。术前MRI发现全部病灶，检出率为100%，诊断GIST10例，诊断符合率为77%；术前提示恶性可能4例，其中2例术后诊断为恶性GIST。

3 讨论

3.1 概况

GIST概念是1983年由Mazur和Clark根据肿瘤分化特征而提出的，1998年Hirota等发现人 GIST中存在c-kit（CD117）基因突变和特异的阳性表达。目前普遍接受的GIST的诊断概念为胃肠道的非上皮性、非肌源性、非神经源性及非淋巴性肿瘤，由梭形及上皮样细胞组成，且表达CD117蛋白[1]。一般认为，GIST可发生于各年龄段，但多见于中老年患者，男女发病无明显差异，40岁以上高发，通常50～70岁为高发年龄组。GIST的好发部位依次为胃、小肠、结直肠、食管，以胃及小肠为主；其主要临床表现为腹痛、消化道出血、贫血，临床表现无特异性，多与肿瘤大小及部位有关，易与消化道溃疡相混淆。本组病例与文献报道相符。GIST的检查方法较多，但最终诊断有赖于术后病理学检查和具有特征的免疫组织化学标志物，特别是CD117免疫组化阳性可以说是诊断的“金标准”[1]。GIST转移以血道为主，其中又以肝脏、肺及腹膜多见，而淋巴结转移极少发生[2-3]。本组病例仅见肝脏及腹盆腔转移3例，未见淋巴结转移。

3.2 影像学检查

GIST术前检查主要有消化道造影、内窥镜、B超、CT及MRI等。消化道造影检查视肿瘤所处位置不同而有不同的表现，主要表现为外在压迫性改变及腔内有边缘光滑的肿块或胃肠道轮廓线以外可见软组织肿块影或龛影；邻近胃肠道管壁无明显侵犯征象，管壁僵硬改变不明显[4]。内窥镜下表现为黏膜下肿物，大小不一，有时伴有黏膜表面溃疡形成。内镜下活检因获取标本较浅，常无法取得肿瘤组织而结果阴性。本组病例中数例均经内镜诊断为消化道溃疡，其中1例患者经多次内镜活检诊断为慢性浅表性胃炎及消化道溃疡，但经内科治疗后临床症状不缓解而行MSCT及MRI检查并手术治疗。消化道造影检查和内窥镜检查主要观察胃肠道腔内改变，对于腔外情况以及邻近脏器结构受累程度不能显示，而GIST多倾向于向壁外生长，所以这两种检查对诊断显然帮助有限，而对于提示良恶性就更加困难。随着MSCT及MRI技术的进步及普及，其良好的密度分辨率、空间分辨率及软组织分辨率，丰富的后处理技术，全方位的观察手段，不仅可以观察胃肠道腔内的改变，而且可以清晰显示胃肠道腔外以及与邻近脏器结构的关系，可以准确地定位[4]。多数文献认为，肿瘤的大小与其良恶性及预后关系密切。瘤体越大，越倾向于恶性，其高度恶性的比例及复发转移的概率明显增高，常预示预后较差[5-6]。MSCT及MRI不仅能准确测量肿瘤的大小，还能显示肿瘤境界模糊、侵润邻近组织器官及远处转移等明显恶性特征[7]。本组病例中病灶长径小于5 cm者15例，均为良性病例，恶性者长径均大于5 cm，恶性者与邻近组织结构均分界不清，与文献报道相符。此外，MSCT及MRI检查可以更大范围地观察整个胃肠道，避免多发病灶的漏诊[2]，并于2008年被中国胃肠道间质瘤专家组推荐为术后随访复查的常规项目。

3.3 鉴别诊断

GIST主要与消化道上皮性恶性肿瘤、淋巴瘤及平滑肌类、神经源性肿瘤相鉴别。（1）消化道上皮恶性肿瘤：多表现为管壁明显增厚、僵硬，局部形成软组织肿块，肿块多倾向于向腔内生长，与邻近组织界限不清，黏膜破坏、中断，常发生淋巴结转移及胃肠道梗阻；而GIST多倾向于腔外生长，形成边界较清的软组织肿块，除与肿块相连以外的管壁无增厚，黏膜多连续完整，恶性者密度/信号不均匀，可见液体、气体、钙化等多种成分，多发生血行转移，极少发生淋巴结转移，亦极少发生胃肠道梗阻（图 2、3）；（2）淋巴瘤：是一组起源于淋巴免疫系统的恶性肿瘤，表现为胃肠道管壁增厚，形成大小不等的多发肿块，可出现溃疡、空腔，与GIST难以区分，但淋巴瘤多以肠壁明显增厚为特征，同时淋巴结肿大的存在也倾向于淋巴瘤的诊断；（3）平滑肌类和神经源性肿瘤：与GIST表现相仿，不易鉴别，但这些肿瘤的发病率远远低于GIST，确诊须依靠病理诊断[3，8]。

综上所述，GIST的MSCT、MRI检查对判定肿瘤生物学行为，了解肿瘤的大小、周围组织结构侵润情况及有无邻近脏器转移，了解术后复发情况等能提供较为丰富的信息，对其定位、定性诊断具有一定的特征性，弥补了消化道造影及内窥镜检查的不足，能显著提高对GIST的检出率和诊断准确率。因此，MSCT及MRI对GIST的诊断具有较大的价值，正成为GIST诊断越来越重要的检查方法。

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The value of MSCT and MRI in diagnosis of gastrointestinal stromal tumors

SUN Zhiyuan1CHEN Liding1DING Hongbin2

1.Department of Radiology,Puji Hospital of China Medical City in Jiangsu Province,Taizhou 225300,China;2.Department of Radiology,People′s Hospital of Taizhou City in Jiangsu Province,Taizhou 225300,China

ObjectiveTo explore the value of multislice CT(MSCT)and magnatic resonance imaging(MRI)in diagnosis of gastrointestinal stromal tumors (GIST),in order to improve diagnostic accuracy.MethodsClinical and imaging data of GIST in 30 cases which confirmed by surgery,pathology and immunohistochemical stain were retrospectively analyzed.ResultsTwenty-eight of 30 cases showed single lesion and 2 cases showed multiple lesions.22 cases were located stomach and 8 cases in small intestine.The images of these cases showed that masses were round or lobulated,the diameter were 2 cm to 19 cm;the images showed that the uniformity density or signal was appeared in little volume cases and inhomogenous density/signal was appeared in large volume cases,most cases accompanied by necrosis,cystic or hemorrhagic areas.On enhanced scans,moderate or marked inhomogenous enhancement was seen in the substantial part of the tumor which was better visualized in venous phase than in arterial phase and enhancement was not seen in the necrosis,cystic or hemorrhagic areas.ConclusionMSCT,MRI would play important roles in definite the position and diagnosis of GIST.

Gastrointestinal stromal tumors(GIST);Multislice CT(MSCT);Magnatic resonance imaging(MRI);Diagnosis

R445

A

1674-4721（2012）10（c）-0112-03

孙志远（1971-），男，江苏泰兴人，主治医师。

2012-06-19 本文编辑：陈 俊）