根本原因分析法在护理文书质量持续改进中的应用

冯仕娜 吴月意

广东省江门市五邑中医院，广东江门 529000

根本原因分析法（RootCauseA-nalysis，RCA）是一种回溯性失误分析方法[1]。我院于2011年3月份开始将根本原因分析法应用于护理文书书写缺陷中，以避免或减少书写缺陷，提高护理文书质量，效果良好，现报道如下。

1 临床资料

护理文书质量管理小组随机抽查全院各临床科室2010年10月～2011年2月份运行及出院病历共400份、2011年4月～2011年8月份运行及出院病历共400份，重点检查体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录单。

2 方法

2.1 成立RCA小组

成立RCA小组，小组成员尽可能选择来自不同科室、不同层级的护理人员，便于在分析缺陷过程中自由拓展思路。组织小组成员对根本原因分析法进行系统的学习，通过学习，改变小组成员在对护理文书书写缺陷进行原因分析及制订改进措施时的观念。

2.2 实施RCA分析

2.2.1 头脑风暴法 在小组讨论时，首先指派一个小组成员对各种想法进行记录，每个成员均可自由发表自己的想法，也可在别人想法的基础上提出自己的想法，决不批评任何一种想法。通过头脑风暴法，分析现阶段导致出现护理文书书写缺陷的原因有：护士书写水平偏低，不掌握书写的技巧和护理文书简化的尺度，不知写什么、如何写；责任心不强，法律意识淡薄，对护理文书的重要性认识不足；只重视终末质控，忽视护理文书形成过程的环节质控，没有切实进行三级质控；部分护士掌握的基础理论知识及专科知识不足；上岗前没有进行护理文书书写培训、没有根据存在问题进行点评及作针对性书写培训；护士编制不足、工作量大（含非护理性工作）。护理文书书写缺陷的发生呈多层面问题，可以利用“鱼骨图”工具进行分析，见图1。

图1

2.2.2 找出直接原因，确认根本原因 从众多的原因中确认根本原因要问三个问题：①当这个原因不存在时，问题还会发生吗？②如果这个原因被排除，问题还会因为相同的因素而再次发生吗？③原因纠正或排除以后，还会导致类似问题发生吗？如果答案为“是”，为直接原因；如果答案为“否”，则为根本原因[2]。依照确认根本原因的方法，最终确认的根本原因为：护士书写水平偏低，不掌握书写的技巧，责任心不强，法律意识淡薄，对护理文书的重要性认识不足。

2.2.3 制订改进措施及实施 通过加强基础知识和专科知识的学习并考核，提高观察病情的能力，理论结合实际情况，对患者进行预见性护理；根据存在的缺陷进行针对性的护理文书书写专项培训，让护士明确需要写什么、如何写、切实执行做与写不分离；组织法律法规培训，引用实际病历分析护理文书中易出现的的法律问题，引导护士知法、懂法、守法，用法律约束自己的行为，充分认识护理文书的多重意义和重要性。重视低年资护士的培养，加强责任心；重视环节质量控制，实行病历质量责任包干制；医院后勤支持运输队的成立，承担了护士的非护理性的工作，工作量减少；护理部应用PDCA管理循环模式进行整改及效果评价。

3 效果

采取以上措施后，我院护理文书书写缺陷明显减少，护理文书书写质量大大提高。见表1、2。

表1 2010年10月～2011年2月400份护理文书书写缺陷情况

表2 2011年4月～2011年8月400份护理文书书写缺陷情况

4 体会

根本原因分析法可对护理文书书写缺陷形成的多种因素进行分析，使护理人员能够深入而且广泛了解造成造成书写缺陷的原因，制订相应的防范、整改措施，从而达到避免或减少书写缺陷，提高护理文书质量，保证护理安全。

[1] 徐伟平.根本原因分析法在安全护理管理中的应用[J].护士进修杂志，2008，23（5）：414-416.

[2] 盛文佳，金可可，曹艳佩，等.根本原因分析法实践研究[J].中国卫生质量管理，2011，18（1）：20-22.