腹腔镜治疗宫外孕84例临床体会

李菊 杜坚

红河州第二人民医院妇产科，云南红河州 654300

宫外孕也称异位妊娠是常见的妇科急腹症，是指受精卵在官腔以外着床的妊娠，我国宫外孕发病率约为1%～2%，但近年来由于受到初次性交年龄降低、人工流产率升高等多种因素的影响，其发生呈现年轻化、发生率升高等趋势[1]。受精卵的异位妊娠不但无法正常发育，如得不到及时有效的治疗，会威胁育龄妇女的生命与再次妊娠的可能。常规的药物保守治疗仅对早期患者有效，而开腹手术对患者损伤较大，随着腹腔镜微创技术的引入，如何有效保留患者输卵管结果和正常的生育功能，使宫外孕患者达到最大程度上的康复的问题得到了有效的解决。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2008～2011年行腹腔镜治疗的宫外孕患者84例作为观察组，平均年龄（28.1±4.5）岁（21～37 岁），未产妇 37 例，经产妇47例，其中流产史患者18例，异位妊娠部位：输卵管壶腹部57例，伞部8例，峡部19例；另选择同期行开腹手术的宫外孕患者 52 例作为对照组，（27.4±5.6）岁（19～38 岁），未产妇 22 例，经产妇30例，其中流产史患者12例，异位妊娠部位：输卵管壶腹部37例，伞部5例，峡部10例。两组患者在年龄、产次、病程和停经时间等资料方面不存在统计学差异（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

所有患者均以不同程度的停经、不规则阴道流血史、腹痛或下肢痛为临床表现。根据症状、体征、尿妊娠试验、血绒毛膜促性腺激素(HCG)水平和盆腔B超检查明确。

1.3 方法

1.3.1 腹腔镜手术治疗 观察组84例患者全麻后取35°臀高头低位，常规CO2气腹形成，腹腔压力维持在1.73～2.0Kpa，于脐部和两侧下腹（相当于麦氏点水平）行标准的3个套管穿刺口，分别放入10和5mm Trocar作为手术操作口，若积血过多，应先以吸管吸出。根据镜下情况选择不同的手术：① 输卵管切除术：主要用于输卵管间质部妊娠、峡部妊娠输卵管增粗明显、管壁薄，且止血困难或无生育要求者。术中暴露输卵管妊娠部位后，根据输卵管病变部位和大小选择单极或双极电凝切除术，沿输卵管系膜电凝电切，术中同时行盆腔粘连分解，对侧输卵管整形；② 输卵管开窗取胚术：主要用于输卵管壶腹部妊娠未破裂或破口较小而有要求生育峡部者，于输卵管妊娠部位系膜对侧，以单极电钩平行切开输卵管壁2～3cm，以抓钳或吸引器清除孕囊内容物和血块，术后以生理盐水冲洗并间断缝合输卵管切口，于输卵管系膜局部注甲氨蝶呤20mg；③伞端妊娠处理：主要用于输卵管伞端妊娠流产并要求保留输卵管的患者，则从伞端取出胎块组织，并于患侧输卵管系膜局部注甲氨蝶呤20mg。手术后应定期检查血HCG浓度，直到正常为止。

1.3.2 开腹手术 50例对照组患者行传统开腹手术，患者取全麻或硬膜外麻醉后常规行下腹纵行切口，开腹探查，根据探查情况及患者有无生育要求行输卵管切除术或输卵管开窗取胚术。

1.4 观察指标

观察并记录两组患者手术时间、术中出血量、术后72h体温、下床活动时间、肛门排气时间、住院时间和并发症，并对两组患者术后妊娠情况进行比较。

1.5 统计学方法

所有数据分析采用SPSS 13.0进行统计学分析，均数以表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较（表1）

表1 两组患者手术情况比较（±s）

表1 两组患者手术情况比较（±s）

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2.2 两组患者术后恢复情况比较（表2）。

表2 两组患者术后恢复情况比较（s）

表2 两组患者术后恢复情况比较（s）

组别 例数 术后72h体温（℃）下床活动时间（h）肛门排气时间（h）住院时间（d）观察组对照组P 84 52 36.5±0.3 37.7±0.4＜0.05 11.4±0.9 23.1±3.8＜0.05 12.7±3.8 32.5±7.4＜0.01 12.7±3.8 32.5±7.4＜0.01

2.3 两组患者并发症及再妊娠情况

两组患者术后再妊娠数为68和40，并发症和异位妊娠情况见表3。

表3 两组患者术后并发症及再妊娠情况比较

3 讨论

宫外孕是一种严重影响育龄妇女身体健康和生活质量的妇产科常见病，目前临床主要采取药物保守治疗、开腹手术治疗和腹腔镜治疗等方式，其中药物治疗仅适用于早期患者，开腹手术和腹腔镜的适应证相似。

异位妊娠中输卵管妊娠约占95%左右，其中以壶腹部妊娠为主，近年来由于受到初次性交年龄降低、人工流产率升高等多种因素的影响，其发生呈现年轻化的趋势，大多数妇女均有保留患者输卵管结果和正常的生育功能的需求。传统手术治疗术前一定要有明确的临床诊断和手术指征才能施行手术，术中手术器械和手套等物品直接接触腹腔脏器，且术中对输卵管各部损伤较大，患者术后恢复速度较慢，并且再次妊娠功能可能会受到损伤[2]。近年来腹腔镜作为一种诊断性治疗方法，已逐渐应用于宫外孕的早期确诊和治疗中，尤其是不典型宫外孕患者可通过腹腔镜确诊后直接得到治疗，而这点剖腹手术治疗是无法做到的[3]。

本组研究结果发现观察组手术时间和术中出血量分别为（62.5±4.5）min 和（57.4±9.8）mL，显著低于对照组，这与文献报道相似[2]，腹腔镜手术时视野开阔且清晰，易发现盆腔的其他细小的病灶，且对皮肤和脏器组织损伤较少，因此手术时间和术中出血量大大缩减。此外研究发现观察组患者术后72h体温显著低于对照组，表明腹腔镜手术由于创伤小，患者机体应激性反应低，因此体温变化较低，而传统手术由于对机体创伤较大，且易引发感染，因此体温升高较大。腹腔镜技术由于切口小、损伤小、术后疼痛轻，因此患者术后胃肠和身体恢复较快。而对于体内粘连特别是盆底的粘连的患者，腹腔镜由于视野清晰，可快速地分离并止血，在电视屏幕下能将输卵管放大2～3倍，在彻底地清除管腔内残留的绒毛的同时，又可避免开腹手术时缝扎止血引起缝扎部位输卵管的狭窄，因此术后并发症和异位妊娠率均显著低于开腹手术。

[1]闭娟明,赵仁峰.腹腔镜诊治宫外孕的研究进展[J].微创医学,2011,6(2):155-157.

[2]朱惠清,陆桂玲，廖金兰.应用腹腔镜及开腹手术治疗197例宫外孕临床分析[J].河北医学,2009,15(4):438-440.

[3]徐华,余宁珠.电视腹腔镜治疗输卵管妊娠121例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2008,16(7):433-435.