心脏介入围术期肺栓塞患者35例临床特点

杨桂棠 王祖禄 梁延春 于海波 李世倍 金志清 韩雅玲

(沈阳军区总医院心血管病研究所，辽宁 沈阳 110840)

心脏介入手术包括经皮冠状动脉支架植入术、各种心律失常的射频消融术、起搏器植入术及先天性心脏病的封堵术等，围术期由于各种原因可能导致内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支，严重威胁患者的生命。及早发现并给予恰当的处理，可明显降低死亡率，改善患者的生存质量，延长寿命。本文拟分析我院心脏介入手术患者围术期发生肺栓塞(PE)的临床特点。

1 对象与方法

1.1 对象 2010年1月至2012年3月我院行心脏介入手术围术期发生 PE的住院患者35例，年龄40～85岁，平均(73.2±9.5)岁，男20例，女15例，均经临床和实验室检查确诊为PE。均符合中华医学会呼吸病分会制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》诊断标准。

1.2 方法 回顾性分析内容包括临床特征、发病诱因、化验及辅助检查结果等，从临床特征及化验指标中分析早期诊断线索，采取积极的治疗措施。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 临床特征 冠脉介入术后发生PE为16例(45.7%)，电生理及射频消融术后发生PE 8例(22.9%)，起搏器植入术后发生PE 6例(17.1%)，先心病封堵术后发生 PE为5例(14.3%)。35例患者中合并高血压23例(65.7%)，糖尿病25例(71.4%)，脑血管疾病17例(48.6%)，下肢静脉曲张19例(54.3%)，房颤 11例(31.4%)，慢性心功能不全 5例(14.3%)。心脏介入围术期出现PE的临床症状差异较大，其中29例(82.9%)出现呼吸困难伴胸闷，胸痛为22例(62.9%)，咳嗽15例(42.9%)，心悸27例(77.1%)，晕厥5例(14.3%)，下肢疼痛3例(8.6%)。在体征上，心动过速者(＞90次/min)27例(77.1%)，呼吸急促21例(60%)，下肢水肿9例(25.7%)，肺部哮鸣音11例(31.4%)，新出现心脏杂音7例(20%)，无阳性体征6例(17.4%)。

2.2 发生肺栓塞的诱因 2例行冠脉介入的患者，既往有PE病史，术中监测发现低氧血症，血氧饱和度(SPO2)波动在84% ～90%之间，但患者症状逍遥，无胸闷、气短等症状，术后立即给予低分子肝素抗凝。见表1。

表1 心脏介入围术期发生PE的高危因素及临床特征

2.3 血气分析及D2聚体 35例患者中出现低氧血症的有26例(74.3%)，氧分压(PO2)低于60 mmHg，SPO2在83% ～90%之间;其余7例患者PO2完全正常，SPO2都在95%以上。D2聚体阳性(＞0.5)为29例(82.9%)，其余6人为阴性。

2.4 心电图及心脏超声检查 心电图检查出现SIQIIITIII特征的仅为5例(14.3%)，窦性心动过速为27例(77.1%)，右束支传导阻滞12例(34.3%)。超声心动图检查，出现三尖瓣反流12例(34.3%)，肺动脉压增高者(＞30 mmHg)18例(51.4%)，右心室扩大21例(60%)。

2.5 明确诊断 25例(71.4%)患者经肺动脉螺旋CT检查，在肺动脉主干及左右肺动脉分支可见充盈缺损，提示血栓形成，8例(22.9%)经通气/灌注扫描，通气/血流不匹配，高度提示PE可能性大。2例患者经肺动脉螺旋CT检查无血栓栓塞，由于病情较重，PO2为48 mmHg，SPO2波动于80% ～84%之间，故未行通气/灌注扫描，除外肺部炎症、肿瘤、哮喘及慢性阻塞性肺疾病(COPD)等，考虑围术期为小栓子堵塞肺动脉远端分支，CT影像未显示肺动脉主干及分子有血栓形成，经低分子肝素抗凝及口服华法林治疗，PO2及SPO2逐渐恢复正常，最后仍诊断为肺动脉栓塞。

3 讨论

心脏介入手术的血管入路包括股静脉、股动脉、桡动脉、颈内静脉及锁骨下静脉，其中以股动静脉居多。多数病人术后需加压包扎股动静脉，且术后需要卧床4～24 h不等，这些因素造成下肢静脉回流不畅，血栓形成，一旦脱落就会引起PE，严重威胁着患者的生命。不断提高医务人员对PE认识，及时准确的判断，采取预防及治疗措施，降低PE发病率，对病人的预后极其重要〔1〕。

3.1 PE症状并非都十分典型 分析原因，可能以往的PE病史，有部分血栓未完全溶开，患者长期处于低氧状态，机体可能适应了这种低氧环境，即使突然血氧再次降低，仍无明显症状。因此，更加警惕那些无症状的PE患者，对于高危患者，术中及术后应积极进行血氧监测。

3.2 PE诱因及预防 行心脏介入手术的患者，大部分经股动脉或股静脉穿刺，术后需加压包扎，如穿刺股静脉，术后需平卧4～8 h，而股动脉穿刺的患者，术后加压包扎并平卧12 h以上，尤其局部有血肿的患者，加压包扎时间会延长，这些因素均可导致下肢静脉血流缓慢、淤滞，增加血栓形成的风险。当加压绷带拆除，血流恢复，下肢静脉形成的血栓容易脱落，引起PE。因此，在股动静脉拔除鞘管2～4 h后，常规给予低分子肝素皮下注射，预防血栓形成。同时让家属给患者按摩下肢，直至患者能够下床活动，这将减少血栓形成的风险。起搏器植入术后的患者，虽然无股动静脉加压等因素，但术后仍需要平卧12～24 h，且围术期不应用普通肝素及低分子肝素抗凝。对于此类患者，仍需交代家属给患者按摩下肢，同时让患者主动活动腿部。对于高危患者，如既往有PE病史或瓣膜置换术后的患者，围术期停用华法林，可用低分子肝素抗凝。术前给患者穿弹力袜等。部分患者由于术前处于精神紧张状态，血管收缩，血液处于高凝状态，发生局部血栓。对于这样一类高危人群，围术期应给予低分子肝素抗凝，同时补充血容量，适当口服(安定)消除紧张情绪。2例患者术后出现腹胀，持续24 h，且逐渐加重，当给予灌肠、肛管排气后，突发PE，考虑在下肢静脉血流缓慢的同时，出现腹腔压力增大，加重了下肢静脉淤血，以致血栓形成。当排便、排气后，腹压突然降低，下肢静脉回流加速，栓子脱落，阻塞了肺动脉，引起急性PE。对于此类患者应给予积极的预防，例如围术期穿弹力袜，术后嘱患者主动活动下肢或让家属按摩下肢，加快静脉血流速度。必要时给予低分子肝素预防下肢静脉血栓的形成。

3.3 D2聚体阴性不能完全排除PE的诊断:以往文献报道，D2聚体是交联纤维蛋白特异性的降解产物，是血栓形成和溶解的标志物〔2〕。在血栓形成半小时开始自溶，D2聚体升高。但机体有溶栓因素的存在，D2聚体升高不代表机体有血栓形成，D2聚体阴性有助于排除血栓的诊断〔3〕。但D2聚体阴性是否就可以完全排除PE了呢?6例患者经增强肺CTA检查证实为PE，但其反复多次查D2聚体均为阴性。国内外文献报道，对临床高度怀疑PE的患者，D2聚体阴性不能轻易排除〔4〕，并提出纤维蛋白单体聚合物的测定对诊断血栓性疾病比D2聚体具有更高的敏感性和特异性〔5〕。由此可见，D2聚体阴性并不能完全排除PE的诊断。

3.4 SPO2波动的原因分析 PE患者在清醒状态时比睡眠状态SPO2高8% ～10%;睡眠时，侧卧(尤其是右侧卧位)比平卧位SPO2高5% ～6%。分析其原因:① 清醒时，交感神经兴奋，肺通气量大，肺内氧的交换量较大;而在睡眠时，迷走神经处于活跃状态，支气管平滑肌收缩，肺通气量减少，氧交换少，血氧含量下降。②平卧位时，膈肌上移，肺容量减少，通气量下降，降低了血氧含量。这也是患者睡眠时提倡右侧卧位的原因。

3.5 围术期发生PE的抗凝治疗 围术期发生急性PE，如果没有血流动力学改变，一般不行溶栓治疗，通常给予低分子肝素及华法林抗凝治疗。但对于起搏器植入术后患者何时抗凝治疗?是否能增加囊袋出血的风险?国内外文献报道〔6，7〕，二尖瓣和(或)主动脉瓣置换术的病人，为防止人工瓣膜形成血栓或术后可能出现的动静脉血栓，常规在术中即给予普通肝素或低分子肝素，而且抗凝按体重给予全量，术后3 d给予华法林口服，同时监测凝血酶原时间及INR比值。本组病人中6例为起搏器植入术后的患者，出现PE后立即给予低分子肝素抗凝，3 d后给予华法林口服，术区无血肿及囊袋感染等征象。因此，对于PE的高危患者，即使行起搏器植入术，术后亦可给予低分子肝素抗凝，降低PE的发生率，但缺乏大规模临床数据证实。

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