肛直角重建、结－皮吻合型可控性人工肛门重建术的临床研究

龚文敬 杨向东 张琦 曹暂剑 颜景颖 安辉 魏雨

（成都肛肠专科医院 四川成都 610015）

传统的腹会阴联合切除术（abdomino－perineal excision，A－P切除，又称Miles术）后伴随患者一生的左下腹永久性结肠造口，由于许多患者的人工肛门无法节制，并缺乏排便信号，以及造口的各种并发症，给患者术后的生活带来无尽的烦恼，大大降低了直肠癌患者术后的生活质量。我院结直肠外科2006年6月至2007年12月共施行19例肛直角重建、结－皮吻合型可控性人工肛门重建术现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组19例均为低位直肠癌患者，男4例，女5例，年龄45～68岁，平均56岁。病例报告均为直肠恶性肿瘤，肿瘤位置均在距肛缘5cm以下，无明确保肛指征。

1.2 手术方法 常规采用头低脚高的膀胱截石位，大腿外展，骶部稍垫高。麻醉采用气管内插管静脉复合麻醉，或双管持续硬脊膜外麻醉。

1.2.1 选用器械 一次性直轴型（强生）管型吻合器，根据造口肠管的大小，选择合适口径的管型吻合器。常用大号（外径31～33mm）及中号（外径28～29mm）。

1.2.2 肛直角重建、结－皮吻合型可控性人工肛门重建术 选用器械吻合行人工肛门成形术，即将口侧肠管与左下腹人工肛门处的皮肤进行器械吻合，并一期开放。直肠癌的游离及淋巴结清扫同一般Miles手术操作。（1）首先按腹会阴联合切除术的标准进行操作，切除范围包括全部直肠和乙状结肠下段及其系膜，肠系膜下动脉和周围淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管和肛门周围皮肤约5cm直径以及全部肛门括约肌。（2）人工肛门部位的确定将易于管理的部位作为人工肛门开孔部位。在脐与左髂前上脊连线与左腹直肌外缘交点向上1cm处，用组织钳提起皮肤，用手术刀切开直径约2.5cm圆形切口，用电刀切开同样大小的皮下组织，十字形切开腹直肌前鞘，根据腹直肌的强壮程度，选择钝性分离或离断，但要认真止血。准备造口的结肠，要保留充分的长度和良好的血运，不要有张力。（3）腹膜外隧道式通路的制作。游离直肠时已经切开左侧后腹膜，用组织钳夹住左侧后腹膜切离缘，手指于左侧腹膜切离缘向左侧腹壁部的人工肛门处钝性分离，分离至人工肛门处的腹直肌后鞘，制作腹膜外隧道通路，注意隧道通路的直径应在三横指。然后术者左手食、中指通过腹膜外隧道式通路向人工肛门顶起腹直肌后鞘，左手拇指置于腹壁，牵引腹壁，于人工肛门创口内用电刀按层次十字切开腹直肌后鞘，切口一定要充分，因腹直肌后鞘切开不充分往往会造成肠管的屈曲而成为术后排便障碍的原因。（4）人工肛门的制作。将乙状结肠近侧断端自腹膜外隧道式通路穿出，应保证肠管断端露出造口皮肤外约1 cm，做荷包缝合，埋入吻合器抵钉座。在造口边缘皮肤用7号丝线作一荷包缝合、缩紧，将吻合器身的中心杆从腹壁造口皮肤与抵钉座接合。然后，逐步旋紧吻合器至规定刻度，再迅速击发，同步完成结肠与皮肤的切割、吻合。（5）缝合侧腹膜与系膜、肠壁间隙，防止造口旁疝出现。（6）肛直角的重建：在距离结肠断端近侧适当位置将结肠浆肌层缝合于盆腔入口平面骶前筋膜组织处，从而让造瘘结肠在进入腹膜隧道前形成一定角度（95°～110°），模拟重建肛直角。该角度不宜过小，以免造成大便通过困难，甚至形成肠梗阻。

2 结 果

2.1 术后一般情况 切口愈合时间7.27±0.24d；住院时间15.59±2.54d；首次排便时间4.14±0.28d。

2.2 术后造口控便功能情况

2.2.1 便次 术后1周平均11次／d；术后1个月平均7次／d；术后3个月平均4次／d。

2.2.2 造口感觉功能 参见表1。随着机体自我适应及代偿功能的发挥，术后1个月和术后3个月造口感觉功能逐渐建立，说明当原有的传入感觉通路遭到破坏时，患者机体能起用腹膜隧道的神经纤维来传导造口结肠感觉，并建立新的神经反射。并且我们发现大多数患者在排便前5～10 min出现便意，可能与结肠集团蠕动推动大便进入腹膜外隧道到排出体外的运动时间有关。便意以左下腹或中下腹胀满、隐痛为主要表现。

表1 术后1周、1个月、3个月造口感觉功能比较（n）

2.2.3 造口满意度 造口满意程度自我评估：0分，非常不满意；1分，不满意；2分，一般；3分，满意；4分，非常满意。结果见表2。

表2 造口满意度评价情况

本组术后无一例发生人工肛门出血、坏死、内陷及感染等并发症。随访3～18个月，造瘘口的吻合钉在1个月后逐渐脱落，无突出皮肤肠管黏膜易受摩擦而引起疼痛、出血等缺点。术后效果良好，能进行正常的工作、社交和生活。

3 讨 论

传统的腹壁造口术具有操作简便的优点，但对便意及控便效果差。采用腹壁隧道式造口术，同时重建肛直角，可延迟排便时间，蠕动波可刺激腹膜，产生腹胀及便意，便后腹壁肌肉收缩，使造口关闭，达到自我控制排便的目的。肛直角重建、结－皮吻合型可控性人工肛门重建术与传统的腹腔内结肠造口术相比具有以下特点：

3.1 肛直角重建 重建的新肛直角以上结肠呈代偿性膨大，有类似正常人直肠壶腹贮存粪便、缓冲排便和机械性屏障的功能，对排便控制有重要作用。

由于肠管顺应性与排便次数间有一定关系，造口术后盆腔组织水肿，瘢痕形成，限制了结肠扩张，同时乙状结肠肠腔较直肠壶腹小，导致乙状结肠可扩张容积减少，贮便功能降低，每日大便次数增多。临床观察早期大便次数多者每日10余次，个别达20次。

通过重建肛直角，利用屏障作用使其上方的肠管被动扩张，逐渐改善肠管的顺应性。术后3个月，肠管顺应性升高而患者的大便次数也逐渐减少。而经过腹膜外隧道进行造口的结肠与壁腹膜紧贴，由于覆盖在造口结肠上的壁层腹膜具有丰富的神经末梢，对各种刺激的敏感性较高，当肠腔内的气体或粪便通过而引起肠腔膨胀时，可刺激覆盖在其上的壁层腹膜的神经末梢，患者会清楚地感觉到该特殊刺激信号，逐渐形成特殊的排便感，建立新的排便反射，同时通过控制腹壁肌肉的随意收缩达到防止粪便自然溢出的目的。经过一段时间功能训练后造口患者易形成规律性排便，可较好地控制排便。至少使得患者能及时处理造口的排泄物，不致污染衣裤，减少患者的痛苦并提高患者对排便控制能力，提高生存质量。

3.2 吻合器造口 1996年我院开始探索低位直肠癌腹会阴联合切除肛直角重建型左下腹可控制性人工肛门术，并取得了良好了效果。Miles手术仍是低位直肠癌和肛管癌根治的标准术式［1］，乙状结肠造口是其重要的组成部分，造口的好坏将直接关系到患者术后的生活质量。造口手术用传统的方法是乙状结肠与腹壁分三层缝合法造口，操作繁琐，费时，费力，易出现肠管坏死、穿孔、创缘开裂、狭窄、旁疝等并发症［2］。要制作出一个高质量的肠造口，则需要由经验丰富的造口医师来完成。如果手术操作过程中稍有不慎，将会出现并发症。随着吻合器的问世，不仅简化了外科手术的操作步骤，而且推动了外科吻合技术的进步。因此2006我们在肛直角重建的基础上，应用吻合器结－皮吻合行人工肛门重建，与手法缝合制作人工肛门相比，应用管型吻合器行人工肛门重建术具有如下优点：①操作方法安全、简单、快捷，造口旁疝发生率低，不出现造口肠管坏死，造口时间约5～7min，为传统方法耗时的一半。②造口外形美观。由于造口是由管状吻合器形成，所以造口规整，大小、形态一致，避免手工缝合造成不同形状及大小的造口。另一方面，肠管不会外露腹壁或回缩腹腔，肠黏膜不会因摩擦损伤而出血。③并发症少。由于肠壁与皮肤呈环形紧密钉合，无任何缝隙，不会因缝线脱落造成皮肤黏膜分离，也避免了粪水渗入皮肤黏膜间隙而引起感染。④排便通畅。造口周围皮肤瘢痕少，造口狭窄发生率低。人工肛门常规一期开放，可早期进食，有利于肠功能的恢复。⑤造口平整，易与各种类型的人工肛袋相配，粪便污染衣裤机会少，护理方便，提高生活质量。用管型吻合器所制作出的永久性结肠造口，无疑是一个高质量的人工肛门，并且各种造口并发症显著减少［3～7］，它提供给我们的优点是显而易见的，而且是物有所值的。

有研究表明Miles手术对直肠癌患者术后生存质量的影响是严重的，无论是总体生存质量还是在躯体、心理、社会及功能和症状维度四个方面于Dixon手术相比均有显著差异。直肠癌本身就对患者产生负性心理影响，肠造口不但使患者发生体形改变，产生负性心理影响，尤其是青年女性。同时肠造口又使患者时刻联想到直肠癌，形成恶性循环效应［8］。造口是一种残障，肠造口患者术后要回归社会，而排便途径的改变严重影响其自尊和心理，而且排便不规律常会引起造口周围皮肤炎症、破溃等并发症，而排便的无节制常使患者感到窘迫，也害怕别人讨厌自己身上的臭味。而本术式明显改善了患者的控便功能，绝大多数患者可以形成规律可控制的排便。从而使患者可以脱离粪袋，消除或减少身体异味，降低并发症的发生，更好的融入社交，恢复正常的工作生活。

综上所述，肛直角重建、吻合器结－皮吻合型可控性人工肛门重建术较传统直接经腹膜造口术有更好的控便排便功能，同时降低了术后造口并发症的发生率，提高了患者的生活质量。

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