神经外科患者压疮预防的护理体会

陈 静，马 静，赵 欣，杨惠清

0 引 言

压疮是重症患者常见的并发症之一。NICU中患者由于病情危重、意识丧失、长期卧床、活动受限以及营养失调、代谢障碍等多种因素更易导致压疮发生［1－2］。一旦发生压疮，不仅使患者痛苦加重、病情加重、病程延长，严重时可因继发感染引起败血症而危及生命［3］。因此，如何预防压疮的发生与发展是护理工作的重点及难点。我科自2009年2月至同年9月对压疮预防管理流程进行改进，取得了良好效果。现结合笔者在NICU护理工作经验，就压疮的预防与治疗的经验体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 NICU收住共计1086例患者，均立即依照Braden评分标准(表1)给予压疮危险因素评估以区分压疮发生危险程度［4］。评定为压疮发生低危患者416例、中危患者296例、高危患者140例;男478例、女374例;年龄最小18岁、最大82岁、平均45.5岁;其中院外带入压疮6例、院内发生2例。临床诊断为脑出血包括蛛网膜下腔出血250例(低危:96，中危:87，高危:41);重型颅脑外伤307例(低危:158，中危:101，高危:45);颅内肿瘤449例(低危:129，中危:83，高危:43);其他专科疾病80例(低危:33，中危:25，高危:11)。

表1 Braden评分表Table 1 Braden scale for predicting pressure ulcer risk

1.2 建立完善的预防管理制度

1.2.1 入院评估制度 Braden评分表是国际性标准，可操作性强［5］。患者入监护室后立即根据其身体状况，运用Braden评分表对患者发生压疮的可能性进行评估，及时、快速识别压疮发生的高危人群，以便重点预防并积极采取有效手段加以控制。根据患者的一般情况制定相应护理措施，采取具有针对性的防护措施可有效减少压疮的发生。工作的重点在于:①评估骨隆突部位，特别是受压部位皮肤情况;②判断患者有无肢体活动障碍及认知力、感觉和运动功能丧失;③了解患者病情及其全身状态，如有无昏迷或躁动、高热、呼吸功能不全、创伤和营养失调等情况。

1.2.2 压疮护理措施 对于Braden评分＞16分的患者无需特殊护理但仍需观察;对于压疮发生轻度危险的患者重点在于加强预防教育，有些患者不能理解翻身的必要性，因害怕疼痛不愿翻身，因此需要我们做好患者和家属的宣教，使患者了解翻身的必要性，以便配合护理工作;对于压疮发生中度危险的患者，除加强翻身措施外，还应给予卧气垫床，骨隆突处使用透明贴或泡沫敷料减压，并做好每班皮肤交接;对于压疮发生高度危险的患者应立即按《南京军区南京总医院压疮预防护理指南2009修订版》处理［6］:①告知患者及家属可能发生压疮的危险程度，并让家属及科室护士长签名。②卧气垫床，骨隆突处使用透明贴或泡沫敷料，每2 h翻身1次，必要时每小时翻身1次(患者翻身时以30°斜侧卧位为主)。大小便失禁者保持皮肤的清洁干燥，每次便后用温水清洗会阴部。③建立床旁皮肤交接制度，以保证皮肤护理的连续性。④加强患者营养摄取。⑤每天做Braden评分并给予效果评价。⑥上报。另外，我科NICU患者除常规护理以外，还使用优质全棉浴巾垫于身下，既透气吸汗，又方便搬运患者。

1.2.3 压疮报告制度 对高危患者及压疮患者实施报告制度。24 h内网上上报至院内压疮高危患者管理组处，请求指导。对上述患者定期进行检查，动态评估，使压疮发生的可能性数据化，并及时实施相应的护理措施。从而使护理人员对压疮的护理更有预见性和计划性，使预防压疮工作更加程序化，压疮预防管理更加科学化。

1.2.4 多级质管制度 患者入院后，责任护士首先对患者进行全面的护理体检，根据Braden评分表对患者全身情况进行评估，同时将压疮高危患者报告病区护士长。护士长核实评估数据，检查护理措施是否合理，并根据实际情况修订护理措施，同时上报院内压疮高危患者管理组。管理组到病区进行访视、指导，检查护理措施是否合理，对潜在的问题提出相关的注意事项，切实保证压疮护理落实到位［7－8］。

2 结 果

2006年1月至2009年1月间，NICU患者的压疮年平均发生7.3例。应用主动干预等压疮综合护理措施以来，我科压疮发生率已明显降低，2009年2月至9月仅发生2例，且均为Ⅱ度以下的轻度压疮。对于已经发生压疮的患者，促进愈合成为护理工作的重点。所出现的2例Ⅱ度压疮均在2周内痊愈(分别为7 d和10 d)，较压疮综合护理措施实施前明显缩短(2008年Ⅱ度压疮愈合平均需15.7 d)。

3 讨 论

3.1 神经外科患者的压疮防治特点 神经外科患者多为危重患者，由于其意识丧失、神经功能障碍、代谢紊乱、长期卧床等特点，压疮的发生率较高。因此在完善和落实压疮监管制度的同时，有必要认识不同患者的特点，合理运用各种防治措施可有效的防治压疮［9］。

3.2 围手术期患者的护理 神经外科患者多数需要进行手术治疗，而手术是患者压疮发生的一个重要因素。神经外科手术过程中对体位有一定要求，且时间较长容易造成压迫［10］。因此，对于手术患者的压疮预防重点在于:①加强与手术室的交接，患者进入手术室前进行压疮评估，择期手术≥2 h与急诊大手术术前在受压部位贴泡沫敷料，同时与巡回护士沟通加强术中监护。患者术毕返回科室后填写交接单，仔细检查患者皮肤，同时再次进行压疮评分。②对于手术患者的常规护理中应注意各种不同情况。巨大听神经瘤患者因脑干受压，术后24 h必须全侧卧位且患侧朝上，24 h内躯体可做轻度前倾或后仰的姿势改变，3 d内禁止患侧卧位，以后可平卧，防止脑干受压因体位改变导致呼吸骤停;脑外伤伴下肢骨折患者行下肢牵引时，可通过半卧位和平卧位的交换减小骶尾部的剪切力。

3.3 持续性植物状态患者的护理 持续性植物状态是指人严重脑损伤一段时间后仍缺乏意识活动，丧失语言，仅保留无意识的姿态调整和运动功能的状态。持续植物状态患者的特点是患者情感不能表达，各种反射减退或消失，故其一切活动均具有被动性，同时患者住院周期长，护理难度大，更易导致压疮的发生［11］。因此对于持续性植物状态患者的压疮预防重点在于:①解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件。故体位变换可避免患者同一部位受到长时间的持续压力，时间间隔不应＞2 h，同时可用软枕、棉垫等以减轻骨突出部位的局部压力。②持续性植物状态患者因长期卧床缺乏神经支配，即使是轻微皮肤损伤，也会发生感染，演变成与压疮相似的创面。故应避免该状态患者出现外伤。应特别注意清除床面上的异物，为患者翻身、更衣、使用便盆时，避免硬拖及硬拽等动作;同时要在细节上加以注意，如夹在手指上的脉氧夹要经常更换位置;贴在皮肤上的电极片也应每周更换，以免皮肤的压伤。③持续性植物状态患者因大脑功能受损，易出汗且大小便失禁，导致受压部位的皮肤常被汗液、分泌物、尿液等污染，加之床单下常铺有防湿用的通气性差的塑料垫，这些都易引起皮肤浸润和感染。因此，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥。

3.4 重型颅脑外伤患者的护理 在重型颅脑外伤的治疗中，亚低温能明显减轻颅脑损伤后神经功能障碍和病理损害，现已成为重型颅脑外伤治疗的常规手段。但由于重型颅脑损伤可导致严重的全身代谢紊乱，同时常伴有神经系统功能障碍，出现肢体偏瘫，肌力一般低于Ⅱ级，再由于降温毯置于患者躯干部、背部和臀部，毯面最低温度为6℃，血液循环减慢，故患者极易冻伤诱发压疮［12］。因此对于重型颅脑外伤应用降温毯的患者，预防及护理压疮的重点在于:①使用泡沫敷料保护骶尾部及骨突出部位皮肤，防止长期受压、皮肤温度过度降低;②频繁改变患者体位可导致患者接触降温毯面积减小，无法达到亚低温治疗的温度，因此可适当减少翻身频率，但应仔细评估患者皮肤;③同时应注意擦浴1～2次/d，这样不仅能保持皮肤清洁，更能促进皮肤血液循环，既达到降温目的又可预防压疮的发生［13］。

对压疮的预防和护理是护理工作中的一项巨大挑战，同时也是一项艰巨而繁重任务，它需要全程的细心观察和周到护理。护理人员在工作中应树立强烈的责任意识，落实监管制度，依据不同患者的特点制订周密有效的预防护理方案，尽可能降低压疮的发生率，提高压疮的治愈率，从而减轻患者痛苦，促进患者康复。

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