动脉溶栓治疗1例发病24h后脑梗死临床分析

高 伟 王春生

河北省保定市第一医院，河北保定 071000

急性脑梗死是严重危害人类身体健康的疾病之一，关于脑梗死的治疗备受人们的关注，人们尝试多种药物及方法应用于临床消除血栓，最终目的是促进血管再通，抢救濒死的神经细胞，从而缩小梗死面积，改善预后。其中动脉溶栓在治疗急性脑梗死方面有着许多优势，但其有严格的时间限制。目前动脉溶栓临床公认的时间窗是3～6 h，椎基底动脉系统可以延至19～24 h[1]。现笔者报道1列超过动脉溶栓时间窗、救治急性脑梗死的病例。

1 病例资料

1.1 一般资料

患者，男，63岁，呈意识朦胧 25 h，查体欠合作，T：36.8℃，P：96 次/min，R 20 次/min，BP：160/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，光反应灵敏，颈软无抵抗，双侧颈动脉听诊闻及明显杂音。心肺腹查体未见明显异常。四肢肌张力减弱，四肢肌力Ⅲ级，双病理征未引出。

1.2 影像学检查

MRI提示：①左侧小脑半球脑梗死伴部分软化灶形成；②双侧海马及小脑蚓部异常信号。见图1。

图1 脑梗死25 h检查头颅MRI表现

1.3 介入治疗

患者平卧位，常规双侧腹股沟及会阴区皮肤消毒，铺无菌巾单，Seldinger技术穿刺右股动脉成功后留置5F动脉鞘，建立灌注线，全身肝素化，分别以5F猪尾管及单弯管行主动脉弓＋全脑血管造影，造影结果如下：主动脉弓造影：主动脉弓走行正常，显影良好，弓上自右向左依次发出无名动脉、左颈总动脉、左侧锁骨下动脉，无名动脉上依次发出右侧锁骨下动脉、右侧颈总动脉，各支血管走行正常，显影尚可。可见双侧椎动脉远端均未显影。其中右侧椎动脉较左侧椎动脉为粗。右侧颈总动脉造影：右侧颈总动脉走行正常，显影可。右侧颈内动脉起始及颅内段走行正常，显影良好；右大脑中动脉主干及其分支走行正常，显影良好；右侧大脑前动脉未显影。右侧后交通动脉未显影。右侧颈外动脉分支走行正常，显影良好。左侧颈总动脉造影：左侧颈总动脉、颈内动脉走行正常，显影良好，左侧颈内动脉起始段及颅内段未见狭窄，显影良好；左侧大脑前动脉主干及其分支走行正常，显影良好，前交通动脉开放；左侧颈外动脉及其分支走行正常，显影良好。左侧后交通动脉未见开放。双侧椎动脉造影：双侧椎动脉远端未显影。右侧椎动脉在C2段以远闭塞。左侧椎动脉较细，于C1水平以远未显影。Seldinger技术穿刺右股动脉成功后留置5F动脉鞘，建立灌注线，全身肝素化，分别以5F猪尾管及单弯管行主动脉弓＋全脑血管造影，双侧椎动脉造影：双侧椎动脉远端未显影；右侧椎动脉在C2段以远闭塞；左侧椎动脉较细，于C1水平以远未显影（图2）。将5F单弯置于右侧椎动脉C2段。取Powler14微导管于微导丝引导下穿越椎动脉C3、C4段，到达基底动脉中段，造影显示，此段以远稍有通畅，显影不良。先后给予尿激酶100万单位将椎基底动脉全溶通，于椎基结合部及椎动脉C4段仍可见部分狭窄，造影见右侧椎基底动脉全程显影尚可（图3）。毛细血管期显影不良。溶栓结束。

图2 介入溶栓前椎动脉造影

2 结果

术后进一步控制血压尼莫通持续泵入，给予清除自由基、脑保护剂、抗血小板聚集等治疗，住院治疗1个月余，出院时患者呈嗜睡状态，并存在构音障碍、记忆力减退等表现。

图3 介入溶栓后椎动脉造影

3 讨论

脑卒中分为缺血型卒中和出血型卒中两种，其具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高等“四高”特点。对其筛查与防治工作也是我国一项重大的国民健康干预工程。急性脑梗死是缺血型卒中，它使供应脑组织的动脉出现粥样硬化和血栓形成，致使动脉管腔狭窄甚至闭塞，从而使动脉供血的脑组织出现局灶性急性脑供血不足而发病，急性脑梗死作为脑梗死的一种，有其自身的特点，即在一定时间内经过溶栓治疗可特异地逆转病理损伤进展。

关于脑梗死的治疗方面包括动、静脉溶栓两种，在急性脑梗死的治疗中，动脉溶栓法对比静脉滴注法有着明显的优势；虽然溶栓在救治急性脑梗死中有着十分显著的优势，但由于缺血的脑组织在病理损伤方面呈现渐进性发展，因此动脉溶栓有相对严格的时间限制。目前各种研究表明，颈动脉系统闭塞导致的脑梗死行动脉溶栓治疗的时间窗为3～6 h；基底节动脉、大脑后循环的梗死和侧枝循环较好的前循环梗死可以适当延长动脉溶栓的治疗时间限制[2]，但国内曾有学者[3]报道，急性脑梗死动脉内溶栓治疗时间窗选择与疗效分析，通过比较6 h内动脉溶栓治疗效果与6～24 h内治疗效果，发现两组之间并没有明显的差异。这在后循环闭塞致脑梗死的比较中差异更不明显；考虑可能为，一方面由于后循环闭塞的预后非常差，另一方面，认为脑干对于缺血再灌注的耐受性强。

有选择的动脉内溶栓治疗运用Seldinger技术穿刺右股动脉或颈动脉，通过电子计算机进行辅助成像技术，将微导管直接导入病变部位的脑血管中，对其进行的动脉内溶栓治疗。大脑前循环梗死发作6 h内行动脉溶栓，可以逆转病理过程，使缺血脑组织再灌注，进而改善脑梗所致神经功能缺失[4]。大脑中动脉具有高特异性、易被血栓栓塞的特点，在脑梗发作6 h内施行动脉溶栓，能够在脑组织不可逆性损伤之前对缺血性脑组织进行缺血再灌注，进而改善脑梗死所致的神经功能缺失[5]。虽然脑血管后循环较大脑中动脉发生闭塞的几率小，一但形成血栓栓塞同样引发严重的神经功能缺失；选择性动脉内溶栓治疗，在疏通闭塞动脉的同时也降低了出血的发生率，由于动脉溶栓是通过特制的导管直接对血栓形成部位注药，与血栓局部接触缓慢溶栓，这种溶栓技术不仅提高了局部溶栓药物的浓度，同时也降低了全身溶栓药物的浓度，这样一来明显降低了脑及全身其他脏器的出血发生几率；血栓栓塞部位的局部药物浓度高，并辅以微导管机械碎栓，在提高了栓塞血管再通率的同时，也明显降低了致残率和死亡率，其用药剂量小、局部药物浓度高、溶栓效果确切、再通时间短、对纤溶系统影响小、时间窗长等特点[6]，为急性脑梗死患者带来了福音。当然选择性动脉溶栓也有自身的不足，它需要大型的检查设备，操作繁琐，时间较长，风险较高，而且需要有能熟练操作能力的介入技师及神经专科医师的通力合作才能完成，这些缺点致使在基层医院无法开展，即使有具备上述要求的上级医院，由于国民对急性脑梗死的认识不足，也往往错过了最佳的溶栓时间窗，而导致溶栓效果差，甚至不能施行动脉溶栓治疗。动脉溶栓有其优缺点，但其治疗脑梗死临床疗效显著，是急性脑梗死治疗的不二选择。本例患者在时间窗以外进行治疗，虽然临床效果不佳，但使患者相对保持了较高的生存质量。

自1958年Seldinger首创全脑血管造影到介入动脉溶栓治疗，其发展不过短短的几十年，但对急性脑梗死的临床治疗方面却起着十分重要的作用，但由于广大群众对脑卒中认识的不足，往往使许多急性脑梗死患者错失最佳的治疗时间，当然中国医疗卫生机构缺乏训练有素的神经介入专科医生也是制约介入动脉溶栓治疗发展的原因之一；为此对广大民众进行脑卒中知识的教育普及，向人们宣教良好的饮食结构和生活习惯，控制高血压、高血脂、高血糖等危险因素对预防脑卒中意识重大；同时建立实之有效的脑卒中单元模式使急性脑梗死在最佳时间窗内得以救治。只有这样才能更广泛地开展脑梗死溶栓的治疗，救助更多的脑梗死患者。

综上所述，行动脉溶栓除严格掌握溶栓时间窗，尽量做到缩短患者自发病到溶栓的时间；同时还应适当选择患者，对溶栓患者进行正确的评估，从而达到更快的再通和有效的再灌注[7]，最大限度地改善患者的预后。

[1]金平，胡志涛，张均.经微导管介入溶栓治疗急性脑梗死1例[J].安徽医药，2009，30（2）：155-156.

[2]Lisboa RC，Jovanovic BD，Alberts MJ.Analysis of the safety and efficacy of intra-arterial thrombolytic therapy in ischemic stroke[J].Stroke，2002，33：2866-2871.

[3]杨瑞民，程敬亮，张希中.急性脑梗塞动脉内溶栓治疗时间窗选择与疗效分析[J].实用放射学杂志，2007，23（2）：223-226.

[4]Treib J，Grauer MT，Woessner R，et al.Treatment of stroke on an intensive stroke unit：a novel concept[J].Intensive Care Medicine，2000，11（26）：1598-1611.

[5]Bendszus M，Urbach H，Solymosi L.Outcome after local intra-arterial fibrinnolysis compared with the natural course of patients with a dense middle cerebral artery on early CT[J].Neuroradiology，1998，40：54-58.

[6]乔玉红.急性脑梗死溶栓治疗新进展[J].中国农村医学杂志，2008，6（3）：11-13.

[7]Balucani C，Grotta JC.Selecting stroke patients for intra-arterial therapy[J].Neurology，2012，78（10）：755-761.