高龄维持性血液透析患者临床特点分析

高 卓 冯 燕 张赤兵 伦立德

空军总医院肾病科，北京 100142

随着社会老龄化问题日益明显，高龄维持性血液透析患者也逐年增多。由于老年患者病情复杂，并发症多，对血液透析治疗的耐受性较差，透析风险大，生存质量低。如何提高高龄患者的透析耐受性，提高透析治疗效果以及生存率、生存质量，是目前临床工作者面临的难题。因此，高龄透析患者的临床特点值得临床关注分析。本研究将2010年1月～2011年1月在我院血液透析中心的75岁以上高龄维持性血液透析患者23例临床资料分析报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2011年1月在我院血液透析中心进行维持性血液透析治疗的75岁以上高龄患者23例作为高龄组，并选取同时期于我院血液透析中心进行维持性血液透析治疗的老年非高龄患者25例进行对照比较，作为非高龄组。所有患者均维持性透析6个月以上。高龄组男13例，女10 例，年龄 75～90 岁，平均（82.0±6.1）岁，其中，动静脉内瘘13例，占总高龄人数的56.5%，带涤纶套中心静脉（颈内静脉）长期留置导管10例，占总高龄人数的43.5%；非高龄组男 14 例，女 11 例，年龄 60～74 岁，平均（69.5±9.2）岁，其中，动静脉内瘘22例，占88.0%，带涤纶套中心静脉（颈内静脉）长期留置导管仅3例占12.0%。两组一般资料比较，高龄组合肿瘤发生率高于非高龄组（P<0.05），其他各项比较两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 透析方法

常规碳酸氢钠透析，每周透析2～3次，每次3.5～4.5 h，血流量200～260 mL/min，应用普通肝素钠或低分子肝素抗凝。所有患者均合理设定干体质量，超滤量一般不超过5%干体质量。定期复查血红蛋白、血生化，坚持应用促红细胞生成素，每周3 000～10 000 U，适时补充骨化三醇、碳酸钙、铁剂，对于高血压患者应用降压药，监测血压变化。

1.3 观察指标

所有患者均每3个月化验检查，于透析上机前采空腹静脉血测定血清白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）、转铁蛋白（TF）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、甲状旁腺激素（PTH）、C 反应蛋白（CRP）水平；透析结束时终止透析并将血泵流量减慢至50 mL/min运行1～2 min，然后采静脉血测定透析后BUN，并计算尿素氮清除效率（Kt/V），Kt/V=-Ln（R-0.008×t）+[（4-3.5×R）×UF/W]，R=透析前 BUN/透析后 BUN，t为透析时间，UF 为透析超滤量，W为透析后体重[1]。统计两组患者的低血压、高血压、血流不畅、管路感染、管路不畅及心律失常的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 透析间期两组患者体重增长情况及透析中并发症发生情况

高龄组患者透析期间体重平均增长（1.8±0.6）kg，非高龄组体重平均增长（2.6±0.9）kg，两组差异有统计学意义（P<0.05）；统计3个月高龄组与非高龄组发生透析并发症的次数发现，高龄组患者透析中低血压、心律失常、管路不畅、管路感染并发症的月发生次数均高于非高龄患者（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者透析中各种并发症的例次比较[总例次（次/月）]

2.2 高龄组与非高龄组透析充分性及各项生化指标比较

两组 Hb、ALB、CRP 水平差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 高龄组与非高龄组透析充分性及各项生化指标比较（±s）

表3 高龄组与非高龄组透析充分性及各项生化指标比较（±s）

注：与非高龄组比较，*P<0.05

组别 Kt/V Hb（g/L） TF（g/L） ALB（g/L） PTH（ng/L） CRP（mg/L）高龄组（n=23）非高龄组（n=25）1.37±0.27 1.38±0.23 103.25±29.51*107.23±28.00 1.77±0.39 1.79±0.40 33.31±3.14*37.00±3.42 289.64±135.47 278.58±127.31 7.75±4.53*3.57±3.02

3 讨论

随着血液净化技术的不断提高，血液透析患者的年龄和适应证逐渐放宽，以及社会老龄化等种种因素，高龄血透患者比例逐年增加。目前我血液透析中心60岁以上老年患者比例已达50%，其中，大于75岁的高龄患者比例已达22.1%。高龄透析患者基础状态差，脏器功能不佳，病情复杂多变，给临床处理带来了一定的困难。因此，高龄血液透析患者的透析特点值得临床关注探讨[2]。

由于维持透析的老年患者普遍存在动脉粥样硬化，血管通路建立较困难，往往自身内瘘建立失败率高，并且内瘘存活时间短。我院血液透析中心高龄患者中使用内瘘的比例仅为56.5%，其余均为使用长期导管（43.5%），并且经常发生血流不畅情况，需要定期溶栓封管；部分高龄患者存在老年痴呆或生活不能自理，不能很好的保持管周卫生，导致感染率增加；而且高龄患者透析中易发生低血压，尤其有糖尿病和心血管疾病的高龄患者，有时会因为血压波动诱发心律失常。这可能是因为血液透析中超滤量相对偏高时导致循环血量的急骤减少，心肌功能失调所致[3]。本研究显示，高龄的老年透析患者透析中低血压、心律失常等并发症的发生率均明显高于非高龄组，并且透析中不能适应较大量的脱水，对超滤耐受性差，因此，透析中往往需要心电监护和血压监护。即使透析间期高龄患者体重增长在合理范围的情况下，透析中也容易出现低血压，往往不能达到理想的透析后干体质量。

透析的充分性指标方面本研究显示，高龄组透析的充分性指标Kt/v与非高龄组比较略有减低，但差异不明显，并且绝大多数高龄患者能够保持1.2以上的Kt/v值，提示老年患者透析充分性基本能够达标。高龄组TF水平同非高龄组未见显著差异，可能与两组患者均较充分使用铁剂有关。高龄患者容易发生较严重的贫血。即使在同样充分应用了铁剂和促红细胞生成素情况下，与非高龄组相比，高龄组Hb水平仍不容易纠正达标。我血透中心所有高龄患者均常规给予促红细胞生成素以及铁剂等纠正贫血，但从化验指标来看，高龄组Hb情况与非高龄患者比较仍有较明显差异。高龄患者易发生营养不良，本研究结果显示，两组患者反映炎症和营养状态的指标CRP、ALB差异有显著性。这提示在相同的透析剂量下，高龄透析患者较非高龄患者可能更容易出现微炎症状态，发生营养不良。营养不良与高龄患者胃肠道消化吸收功能差、蛋白质摄入少、基础病多等因素均有关[4]。高龄患者CRP升高可能与免疫功能衰退、营养状况差、潜在感染，心血管疾病、动脉粥样硬化的血管内皮炎症等有关。目前许多国内外报道认为，微炎症状态是影响透析患者营养状况的主要因素，微炎症能加快分解代谢，抑制合成代谢，并抑制食欲[5-6]，因此，高龄透析患者的微炎症状态对营养不良有重要影响。

综上所述，对于高龄尿毒症透析患者，要做到注意营养治疗，纠正营养不良及微炎症状态，改善贫血；尽量减少各种途径血液的丢失，补充铁剂；合理使用促红细胞生成素，使其Hb维持在110～120 g/L；尽可能建立良好的血管通道，保持长期通畅，保持管路的良好维护；加强宣教，控制两次血液透析期间患者体重增加量，避免透析中超滤过多，防治低血压以及心血管并发症的发生；可根据患者心功能状况的不同，个体化调整透析模式和透析脱水量。总之，对高龄尿毒症透析患者在临床中应引起充分重视，实行个体化的透析和治疗，努力提高其透析耐受性，从而提高其生存质量和存活率。

[1]Daugirdas JT.Estimation of equilibrated Kt/V using the unequilibrated postdialysis BUN[J].Semin Dial，1995，8（2）：283-284.

[2]孙延兵.老年患者血液透析的特点与现状[J].医师进修杂志，2004，27（5）：50.

[3]张锋，陈丽君，吴芳，等.高龄慢性肾功能衰竭患者血液透析的临床探讨[J].当代医学，2010，16（10）：63-64.

[4]唐知还，郝静，虞茜，等.运用主观评估法评价α酮酸对老年透析患者营养的改善作用[J].中国血液净化，2008，7（6）：307-310.

[5]Yukiko K，Sakae O，Mari O，et al.Association between inflammatory mediators and muscle mass in long term hemodialysis patients[J].Am J Kidney Dis，2003，42（2）：295-302

[6]何正宏，陈西北，白云凯，等.终末期肾脏病维持性血液透析患者微炎症与贫血、营养不良及左心室功能的关系[J].中国中西医结合肾病杂志，2008，9（12）：1072-1076.