股骨近端锁定钢板与PFNA治疗股骨近端骨折的对比研究

吴 昊,徐南伟

(南京医科大学附属常州市第二人民医院,江苏常州,213002)

股骨近端骨折指发生在粗隆部位至股骨干狭窄部之间的骨折,包括股骨粗隆间骨折和股骨粗隆下骨折两大部分骨折类型。股骨近端骨折是其一种常见的骨折类型,约占四肢骨折的 3.57%[1]。由于高龄老年人容易摔倒,并具有骨质疏松特点,因此好发于老年人。随着我国人口的老龄化,此类型患者日渐增多,而且其中高龄患者的人数也随之增加。骨折后常需积极手术治疗,Zuckerman的研究表明[2],术前延迟手术超过3天,病人的死亡率将会增加1倍。笔者采用股骨近端解剖型锁定钢板内固定治疗股骨近端骨折46例,并与股骨近端髓内钉PFNA治疗作比较,得到了一系列的临床数据和资料,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共 46例,男21例,女 25例;根据AO分型,A1型24例,A2型14例,A3型8例,均为股骨近端闭合性骨折,其中6例骨折累及粗隆下股骨干。PFNA组24例,股骨近端解剖型锁定钢板组22例。

1.2 围手术期准备

患者入院后完善围手术期检查,28例有并发症(分别为心血管疾病、慢性呼吸系统感染、糖尿病等内科疾病)者术前均积极治疗处理基础疾病(表1),请相关科室会诊协助治疗。采用皮肤牵引或骨牵引制动,摄双髋关节正位、患髋轴位和患侧股骨全长X线片,了解骨折情况和患侧股骨情况,在患者基础疾病情况得以好转和排除手术禁忌后进行手术治疗。术前备血400～800 mL,常规术前1 h及术后3 d使用抗生素。伤后至接受手术时间3～9 d,平均5 d。

表1 患者一般情况

1.3 术前评估

术前一般状况根据美国麻醉学会(ASA)评分法:Ⅰ级表示体格健康,发育营养良好,各器官功能正常;Ⅱ级表示除外科疾病外,有轻度并存病,功能代偿健全;Ⅲ级表示并存病较严重,体力活动受限,但尚能应付正常工作;Ⅳ级表示并存病严重,丧失日常工作能力,经常面临生命威胁;Ⅴ级表示无论手术与否,生命难以维持24 h的濒死患者[3]。据此对两组患者进行评分。

1.4 手术方法

1.4.1 股骨近端解剖型锁定钢板:手术在硬膜外联合麻醉下或全麻下进行,患者仰卧于骨科手术牵引床上,先在C臂机透视下行骨折闭合复位,复位满意后,常规消毒铺巾,对于股骨近端粉碎性骨折,取大粗隆以远沿股骨干的纵行稍偏后的切口长约3～5 cm,逐层切开皮肤、皮下组织,将股外侧肌大粗隆附着点处的肌腱断开,手术结束后予以修补,将股外侧肌向前牵开,暴露大粗隆下2～3 cm,对于伴有大粗隆骨折的可先将骨折块复位,在不影响近端锁定钢板植入的情况下先给予大粗隆骨块固定,尽量保留骨折块骨膜的完整性,用骨膜剥离器从近端切口的骨膜外作钝性分离,形成骨膜外软组织隧道,将预先挑选好的股骨近端解剖型锁定接骨板由近端切口通过隧道推向远端,置于贴近股骨干外侧骨面的合适位置,在远端做一纵行切口,长约3个板孔长备用,利用 LCP钻头导向器在接骨板近端向股骨颈方向钻入一克氏针暂时固定钢板,C臂机透机确定克斯针位置合适后,于接骨板近端旋入股骨颈中自锁螺丝钉2枚,远端于上述备用切口旋入锁定螺丝钉3枚,取下克氏针,向股骨颈中旋入一自锁螺丝钉。根据骨折的情况,在接骨板上下方也可用皮质骨螺钉加强固定,游离骨折块如复位不理想,也可通过皮肤软组织小切口用拉力螺钉进行更好的复位固定。

1.4.2 股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉(PFNA):患者连续硬膜外麻醉,仰卧位,患髋垫高,将患肢内收位,于股骨大粗隆上方作5 cm弧形切口,依次切开并触及股骨大粗隆顶点,于顶点内缘开口扩髓,股骨近端扩髓,再取患髋前外侧切口,显露股骨粗隆部及股骨近端骨折处,将骨折准确复位并维持,选择合适的PFNA主钉,于开口处插入股骨髓腔。在瞄准器引导下于股骨粗隆下方2～3 cm处向股骨头钻入1枚导针,透视下调整导针至股骨颈中下1/3贴股骨距上,侧位在股骨颈中央,扩孔击入1枚PFNA股骨颈螺旋刀片,较短的主钉可在定位器引导下锁入远端固定锁钉。而较长的主钉需在C型臂X光机透视下锁入远端固定锁钉。

1.5 术后处理

术后继续控制内科疾病治疗,严密监测生命体征变化。术后适当应用抗生素预防感染治疗,负压引流管保持24～48 h,常规抗凝预防血栓形成,预防消化道应激性溃疡治疗。术后第2天开始行患肢髋关节及膝关节CPM被动功能锻炼,锻炼强度逐渐加强,根据骨折的程度及结合DR片决定患者扶拐下床行走的时间,一般在伤后8～12周,骨折线模糊后方扶拐下床行走。

1.6 随访与观察指标

对所有患者术后随访3～12个月,摄骨盆正位和髋关节侧位X线片遥以局部无疼痛及叩痛作为骨折愈合的临床指标,以跨越骨折断端的骨痂达到骨折端的50%作为骨折愈合的影像学指标[4],同时满足临床和影像学指标记录为骨折愈合时间。观察比较两组ASA评分、手术时间、术中失血量、术后引流量、完全负重时间、骨折愈合时间。

1.7 疗效评价

末次随访时采用Parker-Palmer评分[5]评估患者术后活动能力(表2)。

表2 Parker-Palmer评分(分)

2 结 果

2.1 术前评估

PFNA组患者平均年龄(71.13±9.17)岁,锁定钢板组患者平均年龄(69.27±8.07)岁,两组差异无统计学意义(P>0.05)。ASA评分两组差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

2.2 手术创伤

PFNA组24例 ,手术时间32～124min,平均65.38 min;术中出血量50～430 mL,平均148.33mL;术后引流量20～150mL,平均75.21 mL。锁定钢板组22例,手术时间 42～160min,平均78.77min;术中出血量50～320mL,平均166.59mL;术后引流量40～190mL,平均81.31mL。两组手术时间(P>0.05)、术中失血量(P>0.05)、术后引流量(P>0.05)差异均无统计学意义(表3)。

表3 2种手术方式治疗股骨近端骨折察指标分析

2.3 临床疗效

术后随访10～12个月,平均10.8个月。两组患者骨折均获得骨性愈合,锁定钢板组较PFNA组患者完全负重时间和骨折愈合时间延长(P<0.05)。末次随访时,PFNA组Parker-Palmer评分平均为(7.88±1.39)分,锁定钢板组评分平均为(7.77±1.15)分,两组差异无统计学意义(t=0.27,P>0.05)。

3 讨 论

股骨近端骨折以往多由车祸等高能量损伤引起,随着人口的老年化,高龄患者往往合并严重骨质疏松症,普通外伤暴力也可出现严重粉碎性骨折。由于肌肉的牵拉.固定的复杂性.极易引起畸形愈合、延迟愈合、感染等并发症[6]。目前主张早期复位行坚强内固定,可缩短卧床时间,降低并发症发生率[7]。但老年患者多合并骨质疏松症,降低内植物在股骨近端内的把持力,增加内固定物切割、术后髋内翻畸形的风险。因此,股骨近端骨折最佳内固定方式的选择仍然存在争议。

作为髓内固定系统的代表,PFN设计与传统Gamma钉相比,改变了髓内钉的远端直径,使其变细,增加髓内钉远端锁定孔与钉尾的距离,并将锁定孔改为滑动式,减少外翻角,并且在股骨颈近端增加1枚防旋螺钉,从而缓解了近端钉尾应力集中的情况。但随着使用的增多,问题也开始暴露,有报道显示,PFN[8]存在近端头颈部螺钉对骨的切割、术中远端锁钉插入困难、远端锁钉应力集中所致内固定物断裂、主钉远端皮质肥大、Z效应、髂胫束激惹所致大腿前部疼痛等缺点。

针对PFN存在的缺陷,AO改进并推出PFNA系统,其主要变化为螺钉末端改为螺旋状刀片,并将螺旋刀片钉的直径增加,击入后用以压紧股骨头周围骨质,从而稳定股骨,较DHS相比能有效起到防旋、抗压的作用。Strauss等[9]生物力学方法比较螺旋状刀片设计的拉力螺钉与普通拉力螺钉治疗不稳定粗隆间骨折之差异,实验表明螺旋状刀片拉力螺钉对不稳定粗隆间骨折骨折块的稳定性明显好于普通拉力螺钉。以1枚螺旋刀片取代2枚螺钉,抗切出稳定性提高,抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力和2枚螺钉相似;此外减少了1枚防旋钉,不仅缩短了手术时间,而且避免了有些身材矮小的患者的股骨颈较窄、难以放置2枚螺钉的尴尬。主钉远端长凹槽设计及远端锁钉的位置与主钉的尾端距离增加,可分散骨干所承受的应力,避免股骨干骨折。

PFNA对于股骨粗隆下骨折特别是EvensⅤ型疗效较好。手术创伤小,复位效果良好。对局部骨折处的血供破坏小,发生骨折不愈合的概率较小。手术中,由于螺旋刀片采用直接捶击方式打入股骨头颈内,减少了松质骨的丢失,出血也较少。更重要的是螺旋刀片打入骨质时挤压周围的松质骨,使本来疏松的松质骨变得更加密集,扎实,抗拔出力明显提高[10]外PFNA也可以广泛适用于AO分型中的A1～A3型粗隆骨折。而且加长的PFNA同样也可用于股骨近端粉碎性骨折和多段骨折以及近端病理性骨折等类型[11]。

但PFNA对骨折的复位要求较高,否则容易击入刀片钉时引起进钉困难、骨折移位加重甚至并发再骨折。手术应尽量满足闭合复位要求以免影响骨折断端的血供。打入螺旋刀片前需要良好的复位及临时固定,否则打入螺旋刀片时常导致骨折部位分离[12],可能在击打过程中出现股骨颈的再骨折。股骨近端螺旋刀片打入过深后较难拔出,要求打入必须一次成功,这需要术者良好的手术技巧。对于较长的PFNA髓内钉(超过200 mm),远端锁钉往往需要在多次C臂机透视下才能锁准,这又不可避免的增加了手术难度,增加了患者和医务人员的放射线照射剂量。

虽然股骨近端髓内钉以其强大的生物力学优势、手术创伤小而成为目前国际上比较公认的治疗方案。但是对于高龄骨质疏松患者,内固定物切割、髋内翻畸形一直是一个难以解决的问题。即使PFNA术后仍有2%～3.6%的患者发生内固定物切割、髋内翻畸形。并且在对于股骨髓腔狭小、股骨前弓过大、闭合复位失败和大转子骨块游离或转子部冠状面劈裂者应慎用[13]。股骨近端外侧的解剖型锁定钢板是在锁定钢板的原理基础上根据股骨近端外侧的解剖形态而设计的,其关键是螺钉钢板之间的成角固定关系,螺帽上的螺纹锁定在钢板螺钉孔的螺纹上,可有效地预防螺钉逆转、滑动和退出,既可维持肢体的长度,又可控制旋转与轴向对位,降低了骨折复位丢失的可能性,有效地防止骨折再次移位,对股骨头颈有更好的把持力,内固定效果相当可靠,术后可早期进行功能锻炼,避免关节僵直,降低住院并发症。

股骨近端锁定加压钢板的优点:①设计遵循BO原则,不依赖接骨板与骨骼紧密接触产生的摩擦力提供稳定[14],减少了对骨界面的应力作用,避免了骨膜被大量剥离及坚强内固定后造成的钢板下骨膜供血不足及静脉回流障碍,从而避免了钢板下骨量丢失的发生。②钢板近端与大粗隆相匹配,有3个成三角形分布的骨螺钉孔可以打进股骨颈,具有较强的抗股骨颈旋转作用及对抗剪切力作用,而且螺丝钉与钢板锁定成一体,扣锁形成一种框架结构[15],螺钉固定牢固,不易松动,损伤小,抗弯能力强。③术后可早期功能锻炼[16-17]。④对于一些特殊病例,如采用DHS内固定时主钉进钉部位存在骨折线,同样可以使用加压锁定钢板[18],而且可单侧皮质骨固定,具有成角稳定性,减少关节僵直等并发症发生率。⑤具有切口小、创伤小、出血少等优点[19]。

对于股骨近端骨折的固定方法还有其他使用重建钉、外固定支架,以及倒置LISS钢板固定等方法。对于高龄股骨近端骨折的手术治疗,应根据不同患者情况,根据骨折类型、骨质疏松状况、年龄以及全身情况、基础疾病情况、展开个性化治疗,应积极重视围术期的处理,手术前积极治疗基础疾病,手术后应加强对术后并发症的防治,减少术后死亡率[20-21]。每一种固定材料都有其临床应用的优缺点,没有一种固定材料适用于所有类型的股骨近端骨折。总在,应用PFNA和股骨近端解剖型锁定钢板治疗股骨近端骨折手术创伤小,PFNA治疗者允许患者早期负重,骨折愈合加快。但对于骨质疏松严重,内固定切割风险高的患者,锁定钢板技术是现有内固定技术的有益补充。

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