地佐辛和吗啡用于乳腺癌根治术后静脉镇痛的效果比较

王连叶,阳 兴,王远胜

(广东省江门市中心医院麻醉科,广东江门,529070)

手术后患者疼痛常可导致与之相关的激素水平发生变化,同时,也是引起围术期免疫抑制的主要因素之一[1]。患者自控镇痛(PCIA)在减少患者疼痛的同时,可有效地降低机体的应激反应,有利于患者康复。本实验比较乳腺癌根治术后吗啡和地佐辛患者自控镇痛的效果及对血浆β-内啡肽水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择ASAⅠ、Ⅱ级择期乳腺癌根治术60例,均为女性,年龄22～64岁。体质量52～74 kg。无免疫功能障碍、无精神异常、癫痫、甲亢以及长期服用镇痛药等病史。

1.2 方法

麻醉前30 min常规静脉注射咪唑唑仑2 mg、肌肉注射海俄辛30 mg,麻醉诱导药物为芬太尼4 μg/kg、丙泊酚 2 mg/kg和顺式阿曲库胺1.5 mg/kg静脉注射,术中应用1.3～2.5 MAC七氟醚吸入维持。分组:吗啡组(M)和地佐辛组(D),手术结束前25～30 min,D组、M 组分别静脉注射5 mg地佐辛和5 mg吗啡作为负荷量。术毕接镇痛泵48 h持续输注。镇痛泵配方:D组40 mg地佐辛加生理盐水至100 mL,M组40 mg吗啡加生理盐水至100mL,镇痛泵背景剂量2mL/h,单次剂量2mL/h,锁定时间为30min。

1.3 观察指标

分别于麻醉诱导前(T1)、术毕(T2)、术后1 h(T3)、3 h(T4)、24 h(T5)记录疼痛评分。采用视觉模拟评分(VAS):0分为无痛,10分为剧痛,<3分为优,3～4分为良,≥5分为差;并同时抽取外周静脉血2 mL,离心后取血清,采用放射免疫分析法检测患者血清中β-EP;记录患者有无恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留等不良反应情况。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较

2组患者年龄、性别、体重、手术方式差异均无统计学意义。各时点血清中β-EP水平差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2 2组患者术后各时段VAS评分比较

两组术后各时段VAS评分差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

2.2 两组患者术后不良反应比较

两组患者术后 1、3、24 h的 MAP、HR、RR、SPO2与麻醉前比较差异均无显著性(P>0.05),组间比较差异亦无统计学意义(P>0.05)。但地佐辛组镇痛时恶心、呕吐、尿潴留、瘙痒的发生率低于吗啡组(P<0.05)。其他两组差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者血清β-EP水平的变化(pg/mL,)

表1 两组患者血清β-EP水平的变化(pg/mL,)

注:与M 组比较,＊P>0.05

T1 T2 T3 T4 T5 M 组 142±55 170±36 175±41 178±34 169±31 D 组 145±48＊ 168±31＊ 173±44＊ 176±36＊ 167±42＊

表2 各组患者手术后不同时间点的VAS评分(n=30,)

表2 各组患者手术后不同时间点的VAS评分(n=30,)

1 h 3 h 8 h 12 h 24 h M 组 1.5±1.1 1.9±1.1 2.6±1.2 2.5±1.0 1.7±1.2 D 组 1.3±1.0 1.6±1.2 2.5±1.3 2.4±1.1 1.6±1.0

表3 各组患者的不良反应[例(%)]

3 讨 论

地佐辛是一种高选择性的k受体激动剂,部分拮抗μ受体,对σ受体几乎没有作用,镇痛作用比吗啡、可待因和镇痛新更强,镇痛效价是吗啡的5～6倍,而呼吸抑制仅仅为吗啡的1/5[2]。地佐辛与阿片受体结合牢固,具有半衰期长,作用时间长的特点,起效时间、作用持续时间与之类似。由于激动主要激动的是κ受体,对μ受体有部分拮抗作用,但不产生典型的受体依赖,可使胃肠平滑肌松弛,减少恶心呕吐的发生率。有研究认为[3-4],这种药理学特性使其呼吸抑制和胃肠道不良反应较少,产生依赖的危险小。因此,临床常用于替代吗啡等强阿片类药物治疗中重度的疼痛。本研究结果显示,地佐辛和吗啡手术后都能很好地控制患者的疼痛。与吗啡相比,使用地佐辛自控镇痛的患者恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留的发生率明显减少。

β-EP是体内主要的内源性阿片肽之一,在镇痛、调节呼吸、循环、消化功能和丘脑-垂体-肾上腺轴功能方面起重要作用。β-内啡肽既是内源性镇痛物质,又是应激激素之一,伤害性刺激和急性失血均可以产生应激反应,引起血浆β-内啡肽浓度升高[5]。大量药理学和神经生理学研究认为,β-EP是内源性镇痛物质,参与应激镇痛。应激时,β-EP由外周释放作用于感觉神经末稍,抑制伤害性感受器兴奋从而发挥镇痛作用[6]。严重创伤伴有休克的患者,血浆β-内啡肽浓度明显增高[7],大鼠足部电击应激使血浆β-内啡肽浓度增加5～6倍[8]。这些都说明应激激活了内源性阿片镇痛系统。除手术因素和患者病情等因素外,术后疼痛及其应激反应是引起术后并发症的关键因素。术后镇痛减少疼痛对患者的伤害性刺激,有益于控制应激反应,无疑有利于患者术后恢复过程。本研究显示,两组手术前后疼痛评分、β-EP水平变化差异无统计学意义(P>0.05),术后血浆β-E的变化与镇痛效果有密切关系,2组镇痛效果VAS评定表明镇痛有效,说明术后镇痛发挥了有效的镇痛作用,不同程度地缓解了患者的应激反应。术后疼痛和机体对手术创伤的应激反应是影响患者术后康复的重要因素,阿片类镇痛药因其镇痛效果确实而得到广泛应用,但吗啡等阿片受体激动剂使用所带来的并发症,如呼吸抑制、恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒、易成瘾性等发生率较高,使其临床应用受到一定限制。本研究中,地佐辛和吗啡均无严重不良反应发生,两组手术前后疼痛评分、β-EP差异无统计学意义(P>0.05),说明两组均具有可靠的镇痛效应,但地佐辛组镇痛时,恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留的发生率低于吗啡组(P<0.05)。因此,地佐辛用于手术后静脉PCA的镇痛治疗,其镇痛效果可靠,不良反应的发生率较低,在术后镇痛治疗中优势较多。

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