微创PLIF治疗腰椎间盘突出症手术特点及护理方法

张 羽，赵春明，张文捷，黄爱兵

（泰州市人民医院，江苏泰州225300）

腰椎间盘突出症是一种常见的外科疾病，其治疗方法包括保守治疗和手术治疗。脊柱微创技术(Minimal Access Spine Technology,MAST)尤其是内窥镜下椎间盘切除术（Microendoscopic Discertomy,MED），由Foley和Smith等于1997年率先开展，具有创伤小、恢复快、并发症少等显著优点[1]，近年来 MASTQuadrant可扩张工作通道（美敦力枢法模），将内窥镜的应用适应证大大扩展，MASTQuadrant通道扩大了手术视野，可以在直视下实现腰椎椎管减压、植骨融合剂椎弓根螺钉固定等复杂操作，具有创伤小、出血少、住院时间短，并发症少，术后能较快恢复脊柱活动功能[2]。笔者回顾性研究本院45例微创PLIF治疗腰椎间盘突出症且疗效满意者，将其手术特点及护理体会报告如下。

1 资料和方法

收集自2008年12月至2011年12月症状典型的腰椎间盘突出症患者45例，其中男性25例，女性20例，平均年龄54岁，平均住院天数12.5天。经CT以及MRI等检查确诊为腰椎间盘突出症，同时摄片排除脊柱畸形和肿瘤后，施行手术微创PLIF。

1.2 手术方法

1.2.1 手术操作过程。手术方案：前后位C臂X线机透视下选择准确的切口位置。腰背后正中旁约3-4.5cm，选择椎间盘突出一侧切口，逐层切开皮肤、皮下组织、胸腰背筋膜，钝性分离最长肌和多裂肌间隙（Wiltse间隙）。光缆辅助下使用MASTQuadrant系统专用器械及常规腰椎手术器械行椎板减压，切除突出的纤维环、髓核，刮刀处理上下椎板终板，椎体间融合器(Cage)植骨；对侧在C臂机透视下行经皮椎弓根螺钉内固定。手术结束前，拔除工作通道后放置半管皮条引流，缝合切口。

1.2.2 围手术期处理。术前补液：手术前2小时内快速补充2000毫升生理盐水。术后24小时内使用抗生素，术后72小时内使用甘露醇脱水、地塞米松。术后嘱患者多饮水、定时翻身，双下肢早期主动和被动活动预防血栓，早期行直腿抬高锻炼，术后1周行腰背肌功能锻炼，卧床1月后酌情佩戴腰围下床活动，术后3到6个月内建议患者避免从事体力活动。

1.2.3 临床评价。术前、术后1个月、6个月及末次随访时采用JOA下腰痛评分法和腰腿痛VAS评分法（表1）。患者腰痛和下肢放射痛症状手术后有明显好转和改善。

1.2.4 统计学方法。所有数据以均数±标准差表示，将手术前与术后1个月、术后6个月评分。依据日本JOA评分法[3]比较，改善率RIS=(术后评分-术前评分)/(15-术前评分)×100%，改善率表明术后患者症状有明显好转和改善。

表1 术前及随访期JOA及VAS评分

2 围手术期护理

2.1 术前病区护理

（1）由于长期受下腰痛以及坐骨神经放射疼痛折磨，下肢运动受限和感觉功能部分障碍，患者不同程度患有身心疾病，对于手术，往往会产生恐惧心理，同时又有很高的期望值。术前由管床医护人员前往病房探望患者，行为上同情，心里上疏导。了解患者的病情状况，家庭状况、经济状况以及心里状况，首先针对患者的术前焦虑和恐惧心理，进行疏导。心理干预方式包括：克服恐惧，树立医生护士的权威感，增加患者对医护人员的信心。告知其手术的目的，手术过程以及常见的并发症，以及常见并发症的预防方式。引导其正确地对待手术，同时可以向患者介绍科室技术水平，以增强患者的信心。（2） 患者一般行动受限制，术前应认真指导和协助患者做好各项术前检查，了解患者全身情况。认真评估患者身高体重、年龄、下肢肌力、感觉受限制等情况，术前3-5天，指导患者在床上练习大小便，防止术后卧床期间因体位改变而发生尿潴留或便秘[4]。

2.2 手术室护理

2.2.1 临手术前心理护理。术前仰卧位麻醉,此时介绍麻醉师的技术水平,并向患者讲明是麻醉好后才进行手术,不要担心疼痛。麻醉时安装监护仪,应告诉患者是显示生命体征的,通过临床实践使用是安全、无创伤的。术后刚刚清醒时可能气管插管以及导尿管插管有不舒适感，告知其不能拖拽，否则容易造成粘膜撕裂伤。

2.2.2 术中生理护理。腰椎后路微创PLIF手术采用全身麻醉,手术前插导尿管，患者采取俯卧位，在摆放体位时,要与医生、麻醉师密切配合,防止压迫眼部、生殖器等组织,同时在手术时由于X片透视，经常要升降手术床，防止插管脱落,致严重医疗事故。手术中，每隔1个小时，巡回护士站在患者头部前方,配合麻醉师更换头面部的位置，防止压创。

2.3 术后护理

2.3.1 术后的心理护理。以帮助患者克服术后焦虑多疑为主要目的。患者手术后由于神经根减压，术后1-3天内大多数有感觉疼痛减轻；但是在手术后3-7天，神经根水肿达到最高峰，患者会有下肢放射性疼痛加重不适，应该及时告知患者在水肿减轻后疼痛会逐渐好转，明确告知患者术后切口以及神经康复时间，舒缓患者焦虑不安的情绪。

2.3.2 术后的生理护理。患者术后需要卧床休息4周左右。术后早期，一般保留镇痛泵及导尿72小时，注意观察镇痛泵使用后患者有无头晕、腹胀、恶心等不良反应，如果有不良反应及时汇报并处理；由于女性尿道短、宽、直，靠近肛门，因此女性患者术后需要特别注意会阴护理。术后注意观察切口疼痛和术后切口渗出液的颜色和性状，判断有无脑脊液漏及感染，及时发现及时报告医生予以处理。每间隔2小时辅助患者翻身一次，按摩受压部位，防止褥疮发生。术后要密切观察双下肢感觉、运动功能，比较手术前后有无差别，可以检查患者会阴部及双下肢皮肤感觉，评估有无马尾神经损伤情况[5,6]。

2.3.3 指导康复训练。循序渐进指导患者术后康复：术后前三天告知其以下肢等长收缩，床上模拟步行运动模式，三天后开始下肢练习直腿抬高，一周后开始锻炼腰背肌力量[7-9]。

3 结果

所有患者手术过程顺利，术后切口小，出血少，术后无脑脊液漏、切口感染，泌尿系统感染，未见深静脉血栓等并发症发生。通过围手术期指导和护理,患者克服了对手术的恐惧等心理障碍；术后能正确配合医嘱积极预防各种术后卧床期间并发症，积极康复训练，患者下肢功能明显改善，疼痛显著减轻。微创PLIF治疗腰椎间盘突出症手术围手术期的护理对患者康复，减少并发症具有重要意义。

[1]Foley KT.Microendoscopic discectomy[J].Tech Neurosurg,1997,(3):301-307.

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[5]Schwender,JD,Holly,LT,Rouben,DPet al.Minimally Inv asiveTransforaminal Lumbar InterbodyFusion(TLIF):Technical Feasibility and Initial Results[J].Journal of Spinal Disorders&Techniques,2005,18S:1-6.

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[9]朱红,刘经蕾.护理技术操作规程[M].太原:山西科学技术出版社,2005.