进展期胃癌腹腔镜D 2根治术的临床分析

张振翼 秦瑞峰 袁增江 孙广新 霍浩然

河北省邯郸市中心医院普外三科，河北邯郸 056001

进展期胃癌腹腔镜D 2根治术的临床分析

张振翼 秦瑞峰 袁增江 孙广新 霍浩然

河北省邯郸市中心医院普外三科，河北邯郸 056001

目的探讨应用腹腔镜行胃癌根治术No.12a组淋巴结清扫的手术方法及治疗效果。 方法随机选取2009年9月～2011年9月收治的胃癌患者60例，其中将行腹腔镜胃癌根治术的30例患者作为观察组，同期行开腹胃癌根治术患者30例作为对照组，对两组患者的手术治疗效果及术后情况进行对比分析。 结果 观察组患者均于腹腔镜下顺利完成手术，其中行全胃切除术16例，远端胃切除术14例，均行No.12a组淋巴结清扫，其各评价指标（除清扫淋巴结外）均优于对照组（均P<0.05）。 结论 进展期胃癌行腹腔镜D2根治术，疗效显著，具有微创性、安全性、可行性，符合现代微创外科的需求。

腹腔镜；开腹手术；胃癌根治术；淋巴结清扫

腹腔镜胃癌根治术难度大，操作复杂，且能否达到淋巴结清扫要求尚存在争议[1]。我院于2009年9月～2011年9月完成30例进展期腹腔镜胃癌根治术，其中全胃切除术16例。远端胃切除术14例，均达到了胃癌D2根治术的要求，术后随访未有黄疸等肝十二指肠韧带淋巴结复发、转移表现，现将研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2009年9月～2011年9月收治的胃癌患者共60 例，其中，男 34 例，女 26 例；年龄 34～73 岁，平均（61.2±1.3）岁。其中，30例行D2腹腔镜远端胃癌根治术，设为观察组，30例患者行开腹胃癌根治术，设为对照组；行食管空肠吻合18例，BillrothⅡ式吻合12例。术前所有患者均行胃镜及钡餐检查以明确诊断，全腹CT及胸片排除肝、肺和其他部位转移。

1.2 手术方法

手术方式为腹腔镜远端胃癌根治术或者全胃切除术（D2），首先建立 CO2气腹，气腹压力为 11～13mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）；左右腋前线肋缘下均置5mm套管，左锁骨中线平脐置5mm套管，右锁骨中线平脐置10mm套管作为主操作孔。腹腔内顺序为自下而上，由左至右，先大弯后小弯。使用超声刀清扫淋巴结具体步骤如下：No.4sb→4sa→2；No.4sb→4d→14v→6；No.7→11p→9→8a→12a；No.5→3→1。 手术均遵循此手术路径，前3个手术操作步骤在胃大弯及胃下方进行操作，而最后的手术步骤需较短时间内挑起肝脏，于胃小弯侧进行操作，保证了最大限度地避免反复翻动胃，极大程度上降低癌细胞脱落种植的风险。在腹腔内操作完成后，于上腹切开5 cm的切口完整取出肿瘤，而全胃切除者则应用管状吻合器于腔内行食管空肠吻合、空肠输出输入襻侧侧吻合；BillrothⅡ式吻合者在完全腹腔镜下使用ENDO-GIA将残胃与空肠吻合加可吸收线缝合。吻合口旁常规放置引流。

1.3 观测指标

对两组患者手术时间、术中出血量、清扫淋巴结、术后下床活动时间、排气时间、并发症发生等指标进行统计分析。

1.4 统计学方法

应用统计学软件SPSS 16.0对数据进行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差（）表示，比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者术中及术后情况比较（）

表1 两组患者术中及术后情况比较（）

手术时间（min） 术中出血量（mL） 清扫淋巴结（枚） 术后肛门排气时间（d） 下床活动时间（d）观察组对照组组别 例数30 30 t值 P值316.24±16.35 330.52±20.29 9.91＜0.05 186.00±68.29 199.00±73.57 7.35＜0.05 13.48±2.31 13.44±1.84 2.05＞0.05 3.06±1.39 4.94±0.92 3.93＜0.05 2.03±0.37 3.26±1.47 3.86＜0.05

2 结果

2.1 两组患者一般情况

本组30例患者最终均在腹腔镜下成功地完成了所有淋巴结的清扫过程，手术成功均无中转开腹，术后患者均获随访，时间为3～20个月，患者均生存，未发现肿瘤局部复发、Trocar种植以及远处转移等，无黄疸等肝十二指肠韧带淋巴结复发、转移表现。

2.2 两组患者手术情况比较

观察组各观测指标（除清扫淋巴结外）均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

观察组No.12a组淋巴结清扫平均为（3.90±1.31）枚，癌转移平均为（1.40±0.15）枚。所有病例肿瘤远、近残端病理检查均未见癌细胞。30例胃癌患者按UICC TNM分期：Ⅱ期18例，ⅢA期12例。

3 讨论

腹腔镜手术时因为其放大作用能够显示更为精细的结构，所以对于熟练的腹腔镜外科医师来说，腹腔镜下的淋巴清扫术较开腹更为精细[2]。在行胃周淋巴清扫术时，应该依从特有的筋膜间隙进行游离，操作更为容易、快捷，而且很少出血。但是当游离接近血管结合部时，筋膜结构则变得较为复杂，操作难度明显加大[3]。所以在行淋巴清扫术时必须严格掌握正确的筋膜层面。腹腔镜下掌握正确的筋膜层面必须仔细辨认正确的解剖标志如：胰腺上下缘、胃网膜左右血管、胃左动脉等[4-5]。

日本胃癌学会《胃癌治疗指南》（第3版）指出：对于全胃及幽门侧肿瘤，行D2根治术时，必须切除No.12a组淋巴结。腹腔镜下清扫No.12a组淋巴结是行腹腔镜胃癌根治术的难点与重点[6]。腔镜下行此部位的淋巴结清扫主要有2个解剖入路：①把胃后压将其向肛侧牵拉保证肝十二指肠韧带的张力，腔镜自前向后方照射，术野的下方为肝十二指肠韧带的前叶，然后纵向剪开前叶的腹膜直至肝门部，转向右侧到韧带的外缘，显露肝固有动脉、胆总管前壁和12a组淋巴结。然后于近幽门处充分解剖胃右动脉，仔细探查其分支和第5组淋巴结。②将胃向患者头侧翻转，腔镜自下照向上方，术野上方是十二指肠韧带的后叶，从十二指肠韧带的内侧缘后叶剪开，仔细探查肝固有动脉以及胆总管之间的毗邻关系和第12a组淋巴结；然后解剖胃右动脉，探查其与肝固有动脉、第5组淋巴结的关系[7]。此两种方法笔者在术中均有所采用，对于手术时间的影响不大，可以根据术者习惯加以采用。

本研究结果显示观察组患者在手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间及下床活动时间等指标均优于对照组，而清扫淋巴结数量不少于对照组，证实腹腔镜胃癌根治术同样安全可行，疗效显著。进展期胃癌行腹腔镜D2根治术，具有微创性、安全性、可行性，符合现代微创外科的需求，相信不久的将来，腹腔镜手术将会被越来越多地应用于胃癌的治疗。

[1]Strong VE，Devaud N，Karpeh M.The role of laparoscopy for gastric surgery in thewes[J].Gastric Cancer，2009，12（3）：127-131.

[2]余佩武，罗华星.腹腔镜胃癌根治术的现状与前景[J].中国普外基础与临床杂志，2007，14（5）：506-509.

[3]徐晓武，牟一平，严加费，等.应用腹腔镜辅助D2根治术治疗进展期胃癌的临床观察[J].中华医学杂志，2008，88（31）：2195-2197.

[4]严晓伟，郑民华.腹腔镜在进展期胃癌根治术中的应用价值[J].外科理论与实践，2008，13（5）：477-479.

[5]刘权溢，阮获行，林灼怡.腹腔镜与开腹胃癌切除手术的对比研究[J].现代医院，2011，11（7）：30-32.

[6]高岩，韩光宇，曾海.胃癌腹腔镜手术与开腹手术效果观察[J].中国现代普通外科进展，2011，5（4）：327-328.

[7]黄昌明，杨娜，林涛，等.远端胃癌腹腔镜手术对比传统开腹手术近期疗效的 Meta 分析[J].中华肿瘤防治杂志，2011，7（5）：355-360.

Clinical analysis of laparoscopic D2 radical resection for advanced gastric cancer

ZHANG Zhenyi QIN Ruifeng YUAN Zengjiang SUN Guangxin HUO Haoran
Department of Three Surgery,the Central Hospital of Handan City,Hebei Province,Handan 056001,China

Objective To investigate No.12a lymph node dissection method and therapeutic effect of laparoscopic radical operation of gastric cancer.Methods60 cases of patientswith gastric cancer in our hospitalwere selected from September 2009 to September 2011,30 caseswere given laparoscopic radical operation of gastric cancer,as the observation group;at the same time undergoing open radical operation of gastric cancer patientswith 30 cases as control group,operation therapeutic effects and postoperative condition in the patients of two groupswere analyzed and compared.ResultsThe patients of the observation group had the laparoscopic operation smoothly,total gastrectomy was 16 cases,distal gastrectomy was 14 cases,they allwere treated with group No.12a lymph node dissection,the evaluation indexes(expect lymph node dissection)were better than those of the control group (P<0.05).ConclusionLaparoscopic D2 radical resection for advanced gastric cancer has obvious curative effect,minimally invasive,safety,feasibility,and accords with the demand ofmodern minimally invasive surgery.

Laparoscope;Open surgery;Radical operation of gastric cancer;Lymph node dissection

R735.2

A

1673-7210（2012）12（a）-0046-02

河北省科学技术研究与发展项目（项目编号：11276131）。

张振翼（1976.4-），男，河北邯郸人，主治医师；研究方向：微创外科、肝胆外科。

2012-07-24 本文编辑：谷俊英）