肱三头肌舌形瓣入路与尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折临床对比研究

邓颂波 张耀强 徐火荣

广东省惠东县人民医院骨科，广东惠东 516300

肱三头肌舌形瓣入路与尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折临床对比研究

邓颂波 张耀强 徐火荣

广东省惠东县人民医院骨科，广东惠东 516300

目的 分析比较肱三头肌舌形瓣入路与尺骨鹰嘴截骨入路两种不同入路治疗肱骨髁间骨折的疗效，探讨两种方法的优缺点。 方法 选取在我科进行手术治疗的50例肱骨髁间骨折患者，根据手术入路方式分为两组，其中，肱三头肌舌形瓣入路24例作为舌形瓣入路组，尺骨鹰嘴截骨入路26例作为截骨入路组，观察比较两种入路方法在术中出血量、手术时间、肘关节功能评价以及术后并发症等方面指标的差异。 结果 舌形瓣入路组术中出血量明显多于截骨入路组，差异有统计学意义（P＜0.05），手术时间也明显长于截骨入路组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；截骨入路组术后优良率为88.46%，明显高于舌形瓣入路组的62.50%，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后并发症的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论 尺骨鹰嘴截骨入路手术时间短，术中出血量少，更有利于恢复肘关节功能，值得临床推广应用。

肱骨髁间骨折；尺骨鹰嘴截骨；肱三头肌舌形皮瓣

肱骨髁间骨折是骨科比较常见的复杂骨折，属于关节内骨折，随着工业和现代交通业的发展，肱骨髁间骨折发生率及损伤后的严重程度也呈上升趋势，骨折后肘关节恢复困难，甚至导致创伤性关节炎，如何恢复肘关节功能是骨科医师面临的难题[1-2]。手术是治疗肱骨髁间骨折最主要的方法，目前切开复位的入路有多种，肱三头肌舌形瓣入路与尺骨鹰嘴截骨入路是临床上常见的方法。本研究回顾性分析了2005年5月～2011年11月我科采用手术治疗的肱骨髁间骨折患者50例，其中24例采用三头肌舌形瓣入路，26例采用尺骨鹰嘴截骨入路。现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

选自2005年5月～2011年11月在我科进行手术治疗的50例肱骨髁间骨折患者，其中，男35例，女15例；年龄17～70 岁，平均（31.7±5.7）岁；致伤原因：交通伤 29 例，高处坠落伤17例，摔伤2例，砸伤2例。均为新鲜骨折，闭合损伤，未见血管、神经损伤。根据AO/ASIF分类：C1型14例，C2型26例，C3型10例。根据手术入路方式分为两组：舌形瓣入路组24例，截骨入路组26例。本研究方法经医院伦理委员会通过，所有患者均签署知情同意书。两组在年龄、性别、合并伤等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 肱三头肌舌形瓣入路组 采用臂丛麻醉，肘后正中纵切口，常规暴露游离并保护尺神经，“V”形舌瓣切开肱三头肌瓣。向远侧剥离，屈肘关节后切开关节囊，暴露骨折部位明确骨折情况。先处理髁间骨折，用空心钉固定或全螺纹松质骨螺钉或可吸收螺钉固定，使髁间骨折变为髁上骨折，再复位髁上骨折。选用2块AO重建钢板塑形后在肱骨远端后外侧柱和内侧呈“8”字形固定，观察肘关节屈伸和旋转活动时骨折的稳定性。修复肱三头肌肌腱瓣，根据具体情况决定是否行尺神经前置。

1.2.2 尺骨鹰嘴截骨入路组 臂丛麻醉，后正中入路，切口于鹰嘴处稍偏内侧呈弧形，暴露肱三头肌远端、鹰嘴和尺骨近端。游离并保护尺神经，有尺神经症状的患者先行尺神经松解前移术，注意保护好肘关节内侧副韧带。用骨刀于距尺骨鹰嘴突远端约2～3 cm处“V”形或横形截断鹰嘴，将截取的带肱三头肌鹰嘴骨块游离翻转至近侧，充分暴露骨折部位。内固定同肱三头肌舌形瓣入路组，最后行尺骨鹰嘴复位克氏针张力带钢丝或拉力螺钉固定，视情况决定是否行尺神经前置。

1.3 术后处理

术后常规静脉点滴抗生素。石膏托外固定，1周后去除外固定，开始逐渐加强肘关节功能锻炼。

1.4 观察指标

①两组患者术中出血量、手术时间比较。②术后临床疗效评价，根据Aitken-Rorabeck的肘关节功能评定标准进行肘关节功能评定：肘关节无痛，伸屈＞110°为优；肘关节伸屈无明显疼痛，75°＜伸屈活动范围≤110°为良；肘关节有轻度疼痛，60°＜伸屈≤75°为可；肘关节经常疼痛，伸屈＜60°为差[3]。③二者术后并发症发生情况，主要包括骨折延迟愈合、尺神经麻痹、关节挛缩及骨关节炎。

1.5 统计学方法

使用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差（）表示，比较采用t检验。计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中出血量、手术时间比较

舌形瓣入路组术中出血量明显多于截骨入路组，差异有统计学意义（P＜0.05），手术时间也明显长于截骨入路组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组患者术中出血量、手术时间比较（）

表1 两组患者术中出血量、手术时间比较（）

组别 例数 术中出血量（mL） 手术时间（min）舌形瓣入路组截骨入路组24 26 t值 P值498.7±80.5 450.6±90.1 1.98＜0.05 128.5±23.8 87.9±26.5 5.68＜0.01

2.2 两组患者术后肘关节功能评定比较

截骨入路组术后优良率为88.46%，明显高于舌形瓣入路组的62.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组患者术后肘关节功能恢复情况比较[n（%）]

2.3 两组患者术后并发症发生率情况

舌形瓣入路组2例出现骨折愈合延迟，4例出现骨关节炎，发生率占25.00%；截骨入路组2例出现骨折延迟愈合，1例出现尺神经麻痹，2例出现关节挛缩，1例出现骨关节炎，发生率占23.08%，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

肱骨髁间骨折青壮年高发，多由强大的暴力导致，由于严重移位或粉碎，手法整复治疗难以使骨折端达到解剖复位，不能满足人们对术后肘关节功能的需要，恢复关节面的平整是手术治疗的目的，牢固内固定骨折部位，允许患者早期进行患肢功能锻炼，有利于患者恢复患肢功能，提高生活质量。手术入路的选择原则是充分暴露肱骨远端的骨折部位，尽量减少副损伤，手术入路的选择正确与否也是影响术后肘关节功能恢复的关键因素之一[4-5]。肱三头肌舌形瓣入路和尺骨鹰嘴截骨入路[6]是我科临床常用的肘后手术入路方法，本研究就此两种方法进行了对比分析。

肱三头肌舌形瓣入路是经典的肘后入路治疗肱骨髁间骨折方法，临床效果较佳。该方法手术视野暴露充分，尤其是肱骨髁上，但对于肱骨髁间关节面暴露有限。但由于切断了肱三头肌，破坏了其连续性，造成肌肉断面渗血、肿胀和纤维化及与周围粘连，术后肘关节石膏托外固定时间较长，术后无法早期行肘关节功能锻炼，加上肌肉组织瘢痕挛缩及粘连，易造成关节功能障碍[7]。鹰嘴截骨入路对于肱骨髁间关节面暴露充分，关节面骨折的复位与固定较易，术中无需切断肱三头肌，将肌肉与肌肉之间的愈合变成骨与骨之间的愈合，有利于肘关节早期功能锻炼[8]。研究表明，经尺骨鹰嘴截骨入路手术治疗肱骨髁间骨折，较经肱三头肌舌形瓣入路手术，对于肘关节活动度恢复均有明显优势，但由于其制造了另一处新骨折，增加了骨性关节炎的风险，仍需大量临床数据进一步研究证实[9]。经尺骨鹰嘴截骨，还可能造成尺骨鹰嘴骨折延迟愈合或骨不连。本组采用尺骨鹰嘴截骨入路病例中，无一例出现尺骨鹰嘴截骨折处发生骨折不愈合。本研究发现，截骨入路组术中出血量明显少于舌形瓣入路组，手术时间也明显短于舌形瓣入路组，截骨入路组术后优良率为88.46%，明显高于舌形瓣入路组的62.50%，但术后截骨入路组并发症的发生率为25.00%，与舌形瓣入路组的23.08%相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。关于尺神经前置的问题，临床上一直存在争论，由于尺神经钩的保护，减少了意外损伤的风险，笔者认为术前若无尺神经损伤，术中能暴露清楚则不必行前置术。

综上所述，对于治疗肱骨髁间骨折，两种入路方式各有优缺点，相比肱三头肌舌形瓣入路，尺骨鹰嘴截骨入路手术时间短，术中出血量少，更有利于恢复肘关节功能，值得临床推广应用。

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Clinical com parison of the olecranon osteotom y and triceps tongue-shaped flap approach fixation in the treatmentof intercondylar distalhumeral fracture

DENG Songbo ZHANG Yaoqiang XU Huorong
Department of Orthopaedics,the People′s Hospital of Huidong County,Guangdong Province,Huidong 516300,China

Objective To study a reasonable treatment for intercondylar distal humeral fracture by comparison of surgical approaches of the olecranon osteotomy and triceps tongue-shaped flap approach fixation.Methods50 cases of patients with intercondylar distal humeral fracture in our department were divided into two groups according to the operation methods.24 cases were treated with olecranon osteotomy approach fixation (osteotomy approach group),26 cases were treated with triceps tongue-shaped flap approach fixation (tongue-shaped flap approach group).The blood loss,operative time,hospital stay time,clinical effect evaluation and postoperative complications between the two groups were compared.ResultsTherewas a significant difference in the blood loss(P<0.05),operative time(P<0.01)in the tongue-shaped flap approach group compared with osteotomy approach group.The excellent rate of the osteotomy approach group was 88.46%,which was significantly higher than that of the tongue-shaped flap group (62.50%)(P＜0.05).There was no significant difference in the rate of incidence of complication after the operation between the two groups(P＞0.05).ConclusionThe olecranon osteotomy approach fixation has shorter operative time,less blood loss,more conducive to restoring the function of the elbow,isworthy of clinical application.

Intercondylar distal humeral fracture;Olecranon osteotomy;Triceps tongue-shaped flap

R683.41

A

1673-7210（2012）12（a）-0066-03

2012-06-15 本文编辑：谷俊英）