TICL治疗近视散光术后散光和人工晶体轴的稳定性

刘太祥，李海祥，石 容，王 铮

(1.遵义医学院附属医院 眼科中心，贵州 遵义 563099；2.中山大学 中山眼科中心，广东 广州 510060)

·临床经验交流·

TICL治疗近视散光术后散光和人工晶体轴的稳定性

刘太祥1,2，李海祥1，石 容1，王 铮2

(1.遵义医学院附属医院 眼科中心，贵州 遵义 563099；2.中山大学 中山眼科中心，广东 广州 510060)

目的评价后房型有晶体眼散光性人工晶体(toric Visian Implantable Collamer Lens，TICL)植入治疗中高度近视散光术后散光和人工晶体轴的稳定性及术后视觉功能调查分析。方法33眼(21例)行后房型有晶体眼散光性人工晶体植入治疗中高度近视散光。手术前后检查患者屈光、裸眼视力、最佳矫正视力、眼压、角膜内皮细胞。术后随访6个月以上，在随访1周和6个月散瞳检查TICL轴向；并由同一医师在术后6个月完成对患者的视觉功能调查表填写。结果术后6个月，所有患者术眼裸眼视力(Uncorrected visual acuity，UCVA)达到0.5或以上；最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)达0.6或以上，27眼(81.8%)较术前提高1行或以上，没有患者术后最佳矫正视力低于术前；有效性指数和安全性指数分别是1.09±0.20和1.25±0.23。散光从术前-2.48±0.91D 降到术后1周-0.54±0.25D和术后6个月-0.50±0.19D，从术后1周到术后6个月散光平均变化0.03±0.17D。从术后1周到术后半年轴位平均偏离2.48±1.25°，范围在0°～6°，其中0°～3°有27眼(81.8%)。术后视觉功能调查显示除14.3%的患者诉中距离视力电脑屏幕阅读困难外，其他视觉功能满意度均达满意或很满意。结论术后6个月，散光及TICL轴保持良好的稳定性；而且术后患者视觉功能满意度高。TICL 治疗中高度近视散光是安全、有效的。

近视；散光；有晶状体眼；后房型散光性人工晶体；视觉功能

屈光不正是眼科的常见病，目前接受屈光手术治疗的患者也日益增多，准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)安全有效，也是当前治疗近视的主流术式。但是对于散光，有研究显示,矫正的散光量增大,散光欠矫有不断增大趋势【1】。而且LASIK术治疗散光的同时,也可产生新的散光【2】。ICL(Visian Implantable Collamer Lens)(STAAR Surgical,Nidau,Switzerland),作为一种矫正中高度屈光不正的方法，因其有良好的可预测性、保留调节和可逆性而逐渐广泛地被接受。近年来，在ICL基础上发展的Toric-ICL(TICL)显示可有效地矫正中高度近视散光【3-5】，因此越来越引起屈光手术医师和散光患者的关注。本研究通过对中高度近视散光患者植入TICL后追踪随访，拟了解术后散光和人工晶体轴向稳定性以及对患者日常生活中视觉功能的影响等，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 观察对象 2010年9月至2011年3月在遵义医学院附属医院眼科中心连续登记行TICL植入术患者21例(33眼)。男6例，女15例；单眼9例，双眼12例；年龄22～41岁，平均29.64±7.28岁。术前屈光状态，球镜-4.0D～-15.0D，平均-10.25±3.71D；柱镜-1.25D～-4.5D，平均-2.48±0.91D；等效球镜-5.75D～-16.25D，平均-11.55±3.52D。随访时间6个月以上。

入选标准：最佳矫正视力0.5或以上，屈光稳定2年以上。排除标准：年龄低于22岁，前房深度小于2.8 mm，角膜内皮细胞密度低于2 000/mm2，白内障，青光眼病史，视网膜疾病，葡萄膜炎，角膜病变，眼外伤等影响视力恢复的眼病。

1.2 方法 术前1 ～2 周术眼常规行YAG激光虹膜周边切除术，术前1 h开始使用复方托吡卡胺滴眼液散瞳。选用瑞士STAAR Surgical公司的第4代(V4)TICL。0.4% 盐酸奥布卡因表面麻醉。 患者坐位、裂隙灯下标记散光轴位。取135°位置作主切口，45°位置作辅切口，注入甲基纤维素维持前房。推注器将人工晶状体缓慢推入前房，人工晶状体调位器通过主切口及辅助切口将人工晶状体四角逐一拨入后房，调整轴位。置换粘弹剂，视瞳孔大小决定是否缩瞳。术后予抗炎治疗，常规随诊复查视力、眼压、角膜内皮、前房深度、拱高。

TICL轴向测量方法：瞳孔散大后先用裂隙灯光带水平定位人工晶体水平位，再旋转裂隙光带至人工晶体轴位标志，此时裂隙光带的位置即为人工晶体轴位，每眼由3位医生测量，取平均值作为人工晶体的最终轴位。分别在术后第1周和6个月测量TICL轴向，两者之差的绝对值即为TICL轴偏离值。

在术后6个月由同一名医师询问患者对术后视觉功能的评价并完成调查表填写。该表参考苏格兰Dundee大学角膜病和准分子激光研究中心【6】所使用的视觉功能评价调查表，并有部分改动。

2 结果

2.1 安全性 所有术眼术后BCVA均达0.6或以上。术后1周和6个月的安全性指数(=平均术后最佳矫正视力/平均术前最佳矫正视力)分别是1.20±0.22、1.25±0.23 。术后1周、6个月BCVA分别有22眼(66.7%)和27眼(81.8%)较术前升高1行或以上(见图1)；没有患者术后BCVA低于术前。

2.2 有效性 所有患者术后UCVA都明显改善，术后1周达0.4或以上；术后6个月达到0.5或以上(见图2)。术后1周、6个月有效性指数(=平均术后裸眼视力/平均术前最佳矫正视力)分别是1.06±0.32、1.09±0.20。术后1周、6个月UCVA等于或优于术前BCVA分别有23眼(69.7%)和27眼(81.8%)。

注：(0：表示术后与术前BCVA相同。1：表示术后BCVA比术前升高1行。≥2：表示术后BCVA比术前升高2行或以上。)图1 植入TICL后BCVA变化

图2 TICL植入术后1周和6个月平均UCVA

2.3 术后残余屈光 残余散光在术后1周平均是-0.54±0.25D，27眼(81.8%)在±0.5D内，33眼(100%)均在±1.0D内；6个月平均是-0.50±0.19D，28眼(84.9%)在±0.5D内，33眼(100%)均在±1.0D内；散光从术后1周到术后6个月平均变化0.03±0.17D。残余等效球镜(除外预留屈光)术后1周是-0.71±0.39D，21眼(63.6%)在±0.5D，27眼(81.8%)在±1.0D内；6个月是-0.68±0.36D，21眼(63.6%)在±0.5D，30眼(90.9%)在±1.0D内 。

2.4 TICL轴位变化 TICL植入术后6个月在术后1周的基础上，轴位平均偏离2.48±1.25°，范围在0°～6°间(见图3)，其中偏离在0°～3°间的有27眼(81.8%)，4°～6°6眼(18.2%)。按TICL轴偏离方向分顺时针偏离(n=21)和逆时针偏离(n=12)，分别偏离2.76±1.51°和2.0±0.74°，两组差异无统计学意义。

2.5 视觉功能调查 随访21例患者，在术后6个月复查时填写关于视觉功能的调查表，但有的调查问题患者未作回答，所以每个问题回答人数可能不一致。1～2为近距离阅读，3～5为远视力，6为夜间视力，7～12为中距离视力(见表1)。以年龄划分，低年龄组(≤35岁，n=12)比高年龄组(≥36岁，n=9)在中距离视力(电脑屏幕阅读)的满意度模拟刻度评分高，差异有统计学意义(P=0.04)。按单眼(n=9)或双眼(n=12)手术分组，两组术后各个视觉功能评分未发现有统计学意义的差异。由于本研究样本量小，我们未做进一步分组比较各视觉功能模拟刻度评分的差异。

表1术后6个月视觉功能

视觉功能回答人数(%)模拟刻度得分很满意(%)满意(%)困难(%)很困难(%)日常光下阅读85．78．4±0．883．316．700灯光下阅读85．77．8±1．0505000看电视1007．9±1．057．142．900看电影或演出71．48．0±1．0604000白天开车(骑车)1007．9±1．057．142．900夜间开车(骑车)85．77．9±1．466．733．300电脑屏幕阅读1007．8±1．357．138．114．30运动/休闲1007．9±1．057．142．900游泳/洗澡1007．9±1．057．142．900刮胡子57．17．8±1．1604000化妆85．77．8±1．0505000购物1008．2±0．971．428．600

2.6 并发症 角膜内皮细胞术前2784.46±333.81/mm2，术后半年2705.58±378.51/mm2，减少2.8%，手术前后角膜内皮细胞密度差异无统计学意义(P=0.37)。随访期间没有发现继发性青光眼、白内障、黄斑囊样水肿、视网膜脱离等威胁视力的并发症。

3 讨论

本研究收集了连续登记的21例(33眼)植入TICL治疗中高度近视散光的患者，目的是了解术后散光和TICL轴位的稳定性及对患者视觉功能的影响。

术后6个月结果显示安全性指数高(1.25)，没有患者BCVA下降，27眼(81.8% )BCVA获得1行以上的提高，与美国FDA临床研究【3】结果相似。术后裸眼视力的提高是衡量手术效果的重要指标。木组病例术后1周、6个月裸眼视力等于或优于术前BCVA分别有23眼(69.7%)和27眼(81.8%)，术后视力恢复迅速，疗效好，屈光状态的稳定性好。

多数研究显示TICL治疗中高度近视散光术后不同随访时间残留散光在-0.47D～-0.73D间【3-5,7,8】。本组病例散光从术前的-2.48±0.91D分别降到术后1周-0.54±0.25D和术后6个月-0.50±0.19D，散光从术后1周到术后6个月平均变化0.03±0.17D。由于TICL轴位的变化是影响散光的直接因素，所以植入后轴位的稳定性是评价TICL矫正散光的重要指标。理论上认为，如散光性人工晶体轴位在预定位置，散光能完全矫正；人工晶体旋转1°，散光矫正度数下降3.3%，旋转超过30°，不仅丧失矫正散光的效果，反而会增加术后的散光【9】。为了排除术中植入TICL时轴位的误差，我们用术后1周TICL轴位为基础，与术后6个月轴位之差的绝对值表示随访期间的轴位偏离。分析发现轴位偏离在0°～6°间，而且顺时针和逆时针方向偏离均有可能；平均偏离2.48±1.25°，与Hashem等【8】的研究结果2.68±2.11°相当，显示TICL植入后其轴位有良好的稳定性。导致TICL轴位偏离的原因可能有自发【10】、外伤【11】等。本组病例术后随访中经仔细询问无眼外伤史，而部分患者轴位偏离可能与自发偏离有关。由于偏离度小，未明显影响患者的视力，所以没有做重新复位处理。对于轴位偏离较大而影响视力的患者，可以重新复位。Alejandro Navas等【10】报道1例植入TICL术后3个月，自发偏离30°，重新复位后随访观察6个月，患者获得与TICL发生偏离前相当的视力。说明重新复位是一个安全、有效的方法。

患者的满意和视觉功能的改善是屈光手术的重要评价指标。由于ICL植入术保留了原晶状体，使得术后调节功能仍保存，可以获得良好的近距离视力，而且该种人工晶体光学性能好，植入后节点在瞳孔附近，光学区很大，可以提高视网膜的成像质量【12】。本组视觉功能调查研分析显示，TICL治疗中高度近视散光后，能显著改善患者的视觉功能,能满足患者日常生活中的视觉要求。在视觉功能模拟刻度评分中，低年龄组比高年龄组在中距离视力(电脑屏幕阅读)的满意度评分要高，有14.3%的高龄患者中距离视力(电脑屏幕阅读)困难。对于选择ICL植入术的部分患者，由于工作、学习需要可能正处于对中距离视力使用最频繁的时候，但是目前我们有评价近距离和远距离视力的常规方法，却缺乏对中距离视力常规评价方法。因而需要我们更加关注这部分患者术后的中距离视力。但是为什么会出现中距离视物(电脑屏幕阅读)困难以及如何改善目前还未见相关报道，需要进一步研究。

术后角膜内皮细胞的丢失、眼压升高、白内障仍是有晶体眼人工晶体植入术关注的焦点。在本研究术后随访中无患者角膜内皮细胞明显下降，术后6个月与术前角膜内皮细胞数比较差异无统计学意义。通常眼压升高大多发生在术后早期，经降眼压处理后均能恢复至正常。白内障是该手术较常见的并发症之一，其原因主要有年龄影响【13】、人工晶体与晶体之间不充足的间隙对晶体的影响【14-16】；另外手术损伤也是不可排除的因素【17】。因此通过仔细的术前检查、严格选择适宜患者和提高手术技巧等能使患者从有晶体眼人工晶体植入术中充分获益。

综上所述，我们术后6个月的随访结果显示术后散光和TICL轴位有很好的稳定性；术后患者对日常生活中的视觉功能活动满意度高，表明TICL植入治疗中高度近视散光是安全、有效的。但由于我们的随访观察时间短、样本量小，所以仍需要进一步术后长期、大样本的随访研究。

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StudyonthestabilityofastigmatismandaixafterToric-ICLimplantationformoderatetohighmyopicastigmatism

Liutaixiang1,2,Lihaixiang1,Shirong1,Wangzheng2

(1.Ophthalmic Centre,the Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,Guizhou Zunyi 563099,China;2.Zhongshan Ophthalmic Centre,Sun Yat-Sen University,Guangdong Guangzhou 510060,China)

ObjectiveTo assess the stability of astigmatism and aix after toric Visian Implantable Collamer Lens implantation (TICL) for moderate to high myopic astigmatism.MethodsThirty-three eyes of 21 consecutive patients with TICL implantation for the correction of moderate to high myopic astigmatism were collected and a minimum follow-up of 6 months was performed.The refraction,visual acuity,intraocular pressure (IOP) and endothelial cell density were detected.The axis deviation of TICL was measured from 1 week to 6 months postoperatively.The visual functions evaluation was done by the same clinician 6 months after surgery.ResultsSix months after surgery,the uncorrected visual acuity (UCVA) was 0.5 or more and the best corrected visual acuity (BCVA) was 0.6 or more.Twenty-seven eyes (81.8%) got the improvement of 1 line or more and no eyes lost 1 line or more.The efficacy and safety indexes were 1.09±0.20 and 1.25±0.23,respectively.The mean refractive value was decreased from -2.48±0.91D preoperatively to -0.54±0.25D 1 week and -0.50±0.19D 6 months after surgery.The mean change of astigmatism from 1 week to 6 months after surgery was 0.03±0.17D.The mean axis deviation of TICL from 1 week to 6 months postoperatively was 2.48±1.25°(normal range of 0°～ 6°).Except 14.3% patients had difficulty in reading computer screen,the remaining patients were satisfied with the visual functions.ConclusionTICL implantation shows to be an effective and safe method for correction of moderate to high myopic.The astigmatism and axis of TICL appear to have better stability 6 months after surgery with patient higher satisfaction and TICL implantation might possess a promising therapy for moderate to high myopic astigmatism.

myopia;astigmatism;phakic eyes;toric-posterior chamber implantable contact lens (TICL);visual funtions

R776

B

1000-2715(2012)05-0407-05

【收稿2012-08-20；修回2012-09-12】

(编辑：王福军)