小儿肠套叠空气灌肠复位失败的影像学分析

欧新伟，张高峰，刘 衡，王勇朋

(遵义医学院附属医院 影像科，贵州 遵义 563099)

小儿肠套叠空气灌肠复位失败的影像学分析

欧新伟，张高峰，刘 衡，王勇朋

(遵义医学院附属医院 影像科，贵州 遵义 563099)

目的探讨小儿肠套叠空气灌肠失败影像学表现，提高对难复性小儿肠套叠的认识。方法回顾性分析经手术证实40例小儿肠套叠空气灌肠失败影像表现。结果① 40例肠套叠套头X线表现呈多头状，灌注气体时呈弹簧状变化。② 40例中肠管未发生坏死16例，肠管坏死者24例,24例肠管坏死患儿中1岁以下20例，术前超声检查发现少量腹水24例，机械性肠梗阻8例，16例发病时间在12 h以内。③40例中继发性肠套叠5例，分别为美克尔氏憩室3例，回盲部淋巴结炎症2例。结论难复性小儿肠套叠空气灌肠影像学表现具有一定的特征性，对治疗具有指导作用。

小儿 ；肠套叠；空气灌肠；复位失败

肠套叠是儿科常见急腹症之一，空气灌肠复位是治疗小儿肠套叠的首选治疗方法。搜集我院2009年10月至2012年3月小儿肠套叠空气灌肠整复失败病例40例，结合手术资料回顾性分析、总结小儿肠套叠复位失败的的影像学特点，旨在提高空气灌肠治疗小儿肠套叠认识，提高整复成功率，避免并发症及辐射损伤。

1 材料与方法

1.1 临床资料 搜集我科2009年10月至2012年5月小儿肠套叠空气灌肠整复失败40例，并与手术复位对照回顾性分析，40例(同期我科空气灌肠病例为285人，整复成功率86%)中男24例，女16例，年龄5月～5岁，平均约15个月，1岁以下患儿20例，发病时间 12h内20例，12～36 h15例，36 h以上5例。血便36例，超声探及少量腹水24例，治疗前腹部立卧位示机械性肠梗阻8例。40例中继发性肠套叠5例，分别为美克尔氏憩室3例，回盲部淋巴结炎症2例。

1.2 方法 采用国产今健JS-628E型电脑遥控灌肠整复仪，在飞利浦500毫数字胃肠机的监视下进行，所有的患儿术前用镇定剂和654-2，在灌肠前胸腹透视排除肠穿孔。操作程序:将一根18F的Foley 导管插入患儿直肠并向球囊内注入20～30 mL气体，Foley 管与灌肠机相连，空气灌肠机最高气压设定为13.3 kPa (100 mmHg)，采用脉冲式灌注气体。肠套叠复位成功的标志是套头消失并气体顺利进入小肠，如复位失败，排气后按摩腹部包块3～5min，再次依上述方法灌气复位，如此复位不超过4次。空气灌肠后常规摄腹部立卧位片，了解有无肠穿孔及小肠积气情况。

2 结果

40例肠套叠套头X线表现呈分叶状或不规则，套入部较长(见图1)，灌注气体时套叠头缓慢推进，套头停止在回盲部，随灌注气压大小而缩小增大。40例中手术中发现回-结-结肠型肠套叠25例，回-回-结型8例(见图2)，回-结型7例，手术发现肠管缺血、水肿，未发生坏死16例，肠管坏死者24例(见图3)。肠管坏死24例超声检查均有少量腹水，腹透8例有肠梗阻征象(见图4A、B)，24例中1岁以下患儿20例，其中16例发病时间在12 h以内。手术发现继发性肠套叠5例，分别为美克尔氏憩室3例，回盲部淋巴结炎症2例。

注： (A、B、C)难复性肠套叠空气灌肠未复位，套头呈多头状，套入较深，加压灌注气体，套头停滞在回盲部，多次加压灌注套头不消失。手术发现肠管未坏死，但套入肠管水肿重，手术复位较难。图1 肠套叠套头X线表现

注：(A、B、C)套头呈多头状，套入较深，加压灌注气体，套头停滞在回肠末端，不能复位，气体未进入小肠，手术证实为回回肠套叠。图2 回回结肠型肠套叠X线表现

注：(A、B)套头套入较深，加压灌注气体，套头停滞在结肠肝曲，不能复位，手术为回结肠型套叠，肠管坏死，腹腔少量血性积液。空气灌肠术前超声探及腹腔少量积液。图3 肠套叠未复位并肠管坏死X线表现

注：A、B为腹部立卧位片，肠张、积液，诊断示机械性肠梗阻。C、D为空气灌肠：套头呈多头状，套入较深，加压灌注气体，套头停滞在回肠末端，不能复位，手术为回结肠型套叠，肠管坏死，腹腔少量血性积液。空气灌肠术前超声探及腹腔少量积液。图4 肠梗阻及肠套叠未复位并肠管坏死X线表现

3 讨论

3.1 小儿肠套叠病因 小儿肠套叠90%为原发性，目前认为与病毒感染有关，临床工作中发现小儿肠套叠与病毒性感冒发病季节一致，且高发时段与流感高发具有高度一致性，步星耀研究显示肠套叠与肠道内腺病毒，轮状病毒感染有关，并且分离出腺病毒非流行性Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ血清型【1】，宋翠萍40例肠套叠病例中轮状病毒检测率达50%【2】，上述间接佐证小儿肠套叠与病毒感染有密切关系。病毒感染导致肠壁淋巴组织炎和肠蠕动失常，引起肠管发生持续性局部痉挛，近端肠管剧烈蠕动将痉挛的肠段推人远端肠腔内形成套叠。小儿肠套叠病因还与肠管解剖特点有关，婴儿时期回盲部系膜尚未固定完善，致使回盲部游动度过大，易发生肠套叠。小儿继发性肠套叠约占10%,原因美克尔憩室、息肉、肿瘤、过敏性紫癜等，患儿发病年龄越大，存在继发性肠套叠的可能越大。肠套叠病理机制：肠管及其附属肠系膜套入鞘部时，肠系膜初期静脉血管受压，套入部肠管淤血水肿，肠壁静脉怒张破裂出血与肠黏液混合成果酱样，肠壁水肿继续加重，套入部动脉受压，供血停止而发生坏死。套叠颈部被勒紧最早发生血循环障碍。而鞘部肠壁则因高度扩张与长期痉挛可发生局灶性灰白色动脉性缺血坏死。此灰白色坏死灶肠壁薄弱，极易穿破。

3.2 空气灌肠气压的选择 目前临床常用最高气压13.3kPa和16kPa，最高气压为13.3kPa灌肠安全性高，我院采用13.3kPa整复肠套叠285例，成功率为86%，虽然低于传统最高气压16kPa空气灌肠复位95%成功率，但无1例发生肠穿孔。40例肠套叠空气灌肠复位失败患儿中,16例手术中发现套入肠管仅发生水肿，未发生坏死和穿孔，且复位容易，套头均位于回盲部，套叠颈部水肿、痉挛嵌顿，空气灌肠失败的原因与灌肠的压力不够有关。有文献报道使用8～16 kPa的压力未完全整复的一组病例在压力加到16～18.6 kPa后多数病例完全整复【3】。灌注气压增加，肠穿孔的危险性就大大增加，文献报道采用传统最高气压16kPa空气灌肠复位发生肠穿孔几率约1%～3%。因此，主张小儿肠套叠采用最高气压13.3kPa灌肠复位，既安全并且整复率较高，且小儿哭叫时瞬间气压可达15～16kPa。不主张为追求整复率而一贯采用较高灌注气压。采用气压13.3kPa整复肠套叠失败时，如果小儿精神状态好，套叠时间短，血便出现晚，无腹水和肠梗阻征象，可采用较高气压；但对1岁以内小儿、精神差或有腹水患儿，决不能高压空气灌肠整复【4】，避免肠穿孔导致手术难度增加和医疗纠纷。

3.3 肠套叠空气灌肠未复位影像学表现 空气灌肠复位失败与肠套叠类型有关，肠套叠空气灌肠复位失败多为回结结型、回回结型,与报道类似【5】；肠套叠空气灌肠复位失败的X 线表现具有一定特点，复位失败病例多数套至结肠脾区或降结肠，套叠头多呈现分叶状、多头状，且套入鞘部较深。在加压灌注过程中，套叠头推进缓慢，多停止在回盲部，大部分病例表现为加压灌注气体套头缩小，停止注气套叠头又复原，如此反复出现,似弹簧状变化，本组中36例有此表现，手术发现为回回结型、回结结型肠套叠，伴有较多肠系膜和阑尾套入，套入肠管水肿明显，呈暗红色或黑色，复套型肠套叠，因其套入肠管和肠系膜多，肠管水肿明显，且濒临坏死，空气灌肠复位困难，长时间复位增加患儿X线辐射，应采取手术复位治疗。

3.4 肠套叠肠管坏死表现 肠套叠肠管坏死患儿年龄较小，多在1岁以内，本组中24例肠管坏死患儿1岁以内20例，其中16例肠套叠时间为12 h以内，以套叠时间长短判断肠管坏死对婴幼儿不适用，应提高警惕，肠管坏死患儿血便出现早，多在肠套叠发生5～10 h。肠套叠肠管缺血坏死常见影像学表现：一是腹水，一般为少量血性腹水，肠管缺血坏死，肠壁液体渗出腹腔；本组24例肠管坏死患儿术前超声检查均探及少量腹水，术中证实24例均有血性腹水，所以肠套叠患儿如超声或腹透发现腹水时，空气灌肠一定慎重。肠管缺血坏死另一个影像学表现是机械性肠梗阻，小儿肠套叠多数不发生肠梗阻，如发生梗阻时说明肠管套叠较紧，肠管缺血、水肿重，易于发生肠坏死，本组24例肠管坏死患儿中有8例腹透发现有机械性肠梗阻，建议肠套叠空气灌肠复位前行常规立位腹透，如有机械性肠梗阻，提示肠管濒临坏死或坏死。所以对于肠套叠年龄小、血便出现早，伴有腹水和机械性肠梗阻患儿，肠管坏死可能性较大，且易于穿孔，采用空气灌肠治疗应提高警惕，灌肠气压一定控制在13.3kPa以下，应在1次空气灌肠复位失败后即行手术。

空气灌肠复位失败的小儿肠套叠具有一定影像学特征：患儿多小于1岁，肠套叠套头呈现分叶状，加压灌注时呈弹簧状变化，如肠套叠患儿血便出现早，伴有腹水和机械性肠梗阻，提示肠管坏死，上述征象出现可预测整复成功的率低，应采用低压灌注，且不易多次或长时间整复，减少小儿受X线辐射计量，避免肠穿孔带来医疗纠纷。

【1】 步星耀，金百祥，沈兆忠，等.小儿肠套叠与肠道病毒感染【J】．中华小儿外科杂志，1995，16(6)：346-348.

【2】 宋翠萍,牛爱国,陈莹.病毒性肠炎、高胃泌素血症与小儿急性肠套叠病因的相互关系【J】.中华小儿外科杂志，2002，23(5)：423-425.

【3】 邹玉坚，宁永见，郑晓林.小儿肠套叠空气灌肠复位失败的诊治体会【J】.临床和实验医学杂志，2006，5(4)：338-340.

【4】 陈秀萍.小儿肠套叠空气灌肠复位失败的影像学分析【J】.实用临床医学,2005,6(8):119-123.

【5】 程建会,赵鑫.小儿肠套叠空气灌肠整复失败原因分析【J】.中国误诊学杂志,2003,3(8):1159-1161.

Imaginganalysisofairenemaresetfailureinchildrenintussusception

Ouxinwei,Zhanggaofeng,Liuheng,Wangyongpeng

(Department of Radiology,the Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,Guizhou Zunyi 563099,China)

ObjectiveTo explore the imaging features of air enema reset failure in children intussusception and further improve the recognition of children intussusception.MethodsThe imaging manifestations of 40 cases of air enema failure in children intussusception were analyzed retrospectively.ResultsX ray indicated that the caps in 40 cases of intussusception were the bull shape with a spring-shaped changes.In addition,twenty-four of 40 cases were discerned with intestinal necrosis and a small amount of ascites via ultrasound examination,in which 20 cases were under one year old and 8 cases were diagnosed with mechanical intestinal obstruction and the onset time of 16 cases was within 12 h.Moreover,five cases of 40 cases were secondary intussusception with 3 cases of Meckel's diverticulum and 2 cases of ileocecal lymph node inflammation.ConclusionImaging findings of air enema in children irreducible intussusception have certain characteristics and might be helpful in the treatment of intussusception.

children;intussusception;air enema;reset failure

张高峰，男，副主任医师，研究方向：头颈部影像学，E-mail:zhanggaofeng159@126.com。

R814

B

1000-2715(2012)05-0423-03

【收稿2012-08-25；修回2012-09-15】

(编辑：王福军)