改良悬雍垂腭咽成型术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床观察

黄 诚

（江苏省射阳县仁爱五官科医院五官科，江苏 射阳 224300）

随着生活提高和营养状况改善，因肥胖引起悬雍垂、软腭及咽侧壁脂肪增生肥厚，由之产生咽腔、鼻咽腔狭窄，致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）发病率增加，OSAHS患者因长期缺氧可引发高血压、心脏病和脑缺氧，甚至可引起窒息发生死亡[1]。悬雍垂腭咽成形术（uvulo palatopharyngoplasty，UPPP）是常用的手术治疗方法，但术后并发症高。我科从2006年开展保留悬雍垂及腭咽肌的悬雍垂腭咽成形术治疗OSAHS，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002年1月至2010年12月50例OSAHS患者，男44例，女6例；年龄20～59岁，平均（47.78±12.34）岁。按照2002年全国OSAHS专题研讨会（杭州会议）制定的诊断和病情程度分级标准，根据PSG监测结果根据呼吸暂停低通气指数（AHI）分类：轻度2例，中度20例，重度38例，AHI指数8-54次/h，平均（35.23±12.56）；根据缺氧程度分类：轻度缺氧4例，中度缺氧20例，重度缺氧26例。动脉血氧饱和度（arterial oxygen saturation，SaO2）指标60%～89%，平均（71.29±10.34）%。合并高血压15例，糖尿病4例。所有患者检查可见咽腔黏膜组织肥厚，腭咽腔左右径狭窄，扁桃体肥大，悬雍垂粗长，口咽峡横径窄小，或存在腭咽腔与咽后壁和舌根与咽后壁多平面狭窄。

1.2 方法

①术前准备：合并内科疾病者，术前请相关科室会诊，评估手术风险，并采取合理方案，控制血压、血糖至基本正常范围。②手术方法：局麻下手术，并常规行麻醉监护，除双侧扁桃体，将咽腭弓上端剪开，将咽腭弓与扁桃体窝外侧壁缝合，增加咽腔左右径，于悬雍垂根部作平行切口，切开黏膜，黏膜下组织，于软腭作弧形切口，切开黏膜，将软腭切口上下黏膜及黏膜下脂肪组织、增生组织一并切除，特别是软腭后及腭帆间隙脂肪组织必须切除，尽量不损伤软腭腺体，腭帆张肌和腭帆提肌及悬雍垂肌。悬雍垂肥大者切除悬雍垂根部两侧增生组织，使悬雍垂缩小；将软腭切口上下缘连同肌层一并缝合，使软腭上提，悬雍垂外翻，扩大咽腔上下径及鼻咽腔前、后径。③术后：注意呼吸道通畅及有无出血，应用抗生素预防感染，并适当应用激素减轻术后水肿。加强口腔清洁，注意饮食护理。

1.3 疗效与判定标准

判定标准[2]，显效：术后无打鼾，无憋气，睡眠质量提高，血压下降，心功能改善，白昼精力充沛，无困倦乏力；有效：术后鼾声减轻，无憋气，血压下降、自昼嗜睡乏力等症状明显减轻

1.4 统计学处理

采用SPSS 11.5 For Windows软件包进行统计学分析。正态分布数据用均数±标准差描述，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

手术时间47～78min，平均（55.23±12.56）min，术后未出现出血，喉水肿、呼吸因难及腭咽关闭不合等并发症。查体见咽腔有效面积扩大，悬雍垂萎缩至正常生理大小水平，AHI指数6～34次/h，平均（17.20±9.67）低于手术前的（35.23±12.56）；SaO2指标68%～94%，平均（85.45±9.45）%高与手术前的（71.29±10.34）%（P＜0.05）；显效30例，有效16例，无效4例，总有效率92.00%（46/50）。

表1 AHI指数及SaO2比较前后治疗

3 讨 论

睡眠呼吸暂停临床上分为三型，OSAHS，中枢性睡眠呼吸暂停及混合性睡眠呼吸暂停，OSAHS是临床上最常见的一种类型，OSAHS的发病机理尚不十分明确，目前为从后鼻孔至会厌之间缺乏强有力的支持，气道塌陷所致，可分为鼻部因素、咽部因素、舌部因素、先天性颌面畸形、喉部因素及颈部因素，临床上最为常见的阻塞部位在软腭平面，即咽部因素，因阻塞部位不同，解剖特点不同及个体差异较大[3]。目前，对本病的治疗有手术、器械和药物三种方，其中手术被公认为首选治疗方法。自1981年Fujita等推荐UPPP，1983年Simmons等推荐腭咽成形术（PPP）以来，国内外广泛的推广应用，取得了一定的疗效，虽经多种改进，但经典UPPP是全层切除悬雍垂、软腭、软腭游离缘，包括切除口咽和鼻咽部黏膜、黏膜下腺体、部分悬雍垂肌腭帆张肌等，虽然术后患者鼾声和呼吸暂停均得到暂时好转，但是由于丧失了部分悬雍垂肌和腭肌功能，也就是丧失了软腭活动功能，容易产生术后开放性鼻音、误咽、咽部干燥、异物感、牵拉感、癜痕性狭窄等鼻咽腔并发症和后遗症[4]。

改良UPPP术式完整保留悬雍垂，切除软腭边缘黏膜下脂肪组织，保留悬雍垂周围的大部分肌肉组织，保持咽腔的正常形态，术后依靠肌肉及悬雍垂周围瘫痕组织的收缩，使悬雍垂逐步回缩至正常生理大小水平，有效扩大咽腔有效面积，提高UPPP的疗效[5]，而且有效避免一些并发症，如腭咽关闭不合所致饮水返流及开放性鼻音的发生；最大限度扩大口腔面积的同时尽可能保持咽腔正常生理功能，因其术中尽最大可能的保留了咽腔的正常生理功能，故远期疗效良好，而且有效地避免了一系列并发症的发生[6]。同时治疗时常见患者除咽部因素尚并有其他部位阻塞的患者，如鼻息肉、鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎、鼻窦炎一等，治疗时应对此一并手术治疗，提高手术疗效。全部在局麻下手术，不仅使患者费用低，减轻患者的经济负担，而且术中及术后患者始终处于清醒状态，可嘱患者及时吐出口咽分泌物及术中所出血液，防止因误吸入气管所致的严重后果[7]。结果显示手术时间平均（55.23±12.56）min，术后未出现出血，喉水肿、呼吸因难及腭咽关闭不合等并发症；查体见咽腔有效面积扩大，悬雍垂萎缩至正常生理大小水平，AHI指数平均（17.20±9.67）低于手术前的（35.23±12.56）（P＜0.05）；SaO2指标平均（85.45±9.45）%高与手术前的（71.29±10.34）%（P＜0.05）；显效30例，有效16例，无效4例，总有效率92.00%（46/50）。

综上所述，改良UPPP因基本保留了悬雍垂和软腭的正常结构和功能，有效降低了远期并发症发生机会，是OSAS的有效治疗手段，应该强凋对于过度肥胖的患者常并发心血管及内分泌疾病，若仓促行手术治疗，术中及术后易发生并发症，故可嘱患者减肥后再行手术，术后控制体重，适当减肥，这也是保证手术疗效的重要措施[8-9]。

[1]李平,何跃.60例改良腭咽成形术围手术期并发症处理[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2010,16(6):442-445.

[2]中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证(杭州)[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37(3):403-404.

[3]古庆家,陈晓丹,何刚.改良腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的疗效观察[J].中围中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2011,19(1):42-43.

[4]殷开善,易红良,曹振宇.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征[M].北京:科学技术文献出版社,2006:174-175.

[5]孔维佳.耳鼻喉头颈外科学[M].北京:人民卫生出版社,2009:172-173.

[6]孙杰,李树杉.改良式腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征并高血压临床观察[J].中国基层医药,2011,18(11):1452-1453.

[7]梁秀妮,吴平.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者上气道阻塞定位研究进展[J].中国全科医学,2010,13(10B):3352-3354.

[8]王世军,范宗宪,魏晓丽.改良悬雍垂UPPP成形术联合鼻部手术治疗OSAHS 87例分析[J].中国现代医学杂志,2009,19(23):3658-3659.

[9]刘海根,王元生,易娟.改良悬雍垂腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征[J].当代医学,2010,16(19):106-107.