前交叉韧带残端引起伸膝受限的研究

王健 敖英芳

北京大学第三医院运动医学研究所（北京 100191）

伸膝受限对关节功能影响较大，一般需尽早手术治疗。前交叉韧带断裂后早期由于膝关节肿胀积液可引起膝关节伸屈受限，肿胀缓解后活动度能自行回复，如果伴有半月板损伤或关节软骨重度损伤并有移位，则会引起交锁而引起伸膝受限，可通过MRI观察半月板及软骨情况从而得到及时诊治。但如果前交叉韧带断裂而无其他合并损伤，由前交叉韧带残端引起的伸膝受限往往容易忽视而延误治疗，增加了术后康复难度。关于前交叉韧带损伤后残端病变引起的伸膝受限，文献多以个案报道的形式存在[1-4]，未见系统研究。本研究对此类病变的特点进行分析，旨在发现其特点以便早期诊断。

1 对象和方法

1.1 一般情况

回顾性研究观察2008年6月至2010年4月我所536例入院治疗的前交叉韧带损伤患者，其中2例患者为双膝前交叉韧带断裂，24例患者同时伴有内侧副韧带损伤。其中男性330例，女性206例，平均年龄25.47（15～56）岁。受伤至入院时间从3天到8年不等，术前观察有无伸膝受限情况（伸膝受限指伤侧膝关节同健侧相比伸膝角度差，如果为双膝损伤，以0度为标准进行比较）及伴随症状（关节肿胀、伸膝疼痛）。术中通过关节镜观察前交叉韧带残端情况。术前临床资料及MRI均进行记录分析。

1.2 手术

所有患者均采用腰麻，麻醉满意后再次查体确认膝伸直受限情况。常规膝关节镜前入路，观察膝关节内前交叉韧带残端情况，记录半月板损伤及软骨损伤情况及滑膜皱襞嵌入情况。

1.3 入选标准

手术前存在伸膝受限且关节镜下证实存在前交叉韧带残端卡压患者为本研究的研究对象。如患者同时存在其他韧带损伤或者膝关节内半月板损伤后卡压（桶柄样撕裂、斜裂引起活瓣）、重度软骨损伤（3-4度软骨损伤）以及明显滑膜皱襞嵌入，则予以排除。

1.4 检查方法

术前MRI评估关节内损伤情况。术中发现髁间前交叉韧带残端形成的增生团块，切除后均用福尔马林溶液固定，石蜡包埋后切片（6 µm厚），采用HE染色观察其组成。

2 结果

536例患者麻醉前伸膝受限76例，麻醉后伸膝受限29例，其中18例是内侧或外侧半月板提篮损伤卡压于髁间，11例前交叉韧带残端迂曲成团卡压于髁间，发生率为2.05%。11例患者（男8、女3）平均年龄29.27±9.36（18～46）岁，有3例患者伴随外侧半月板后角小纵裂，长度1cm左右，无移位，不会引起伸膝受限，均未伴随严重软骨损伤（3～4度），无滑膜皱襞嵌入等因素。

11例患者具体情况（性别、发现时间、伴随症状、伸膝受限角度、有无血肿等）见表1，平均发现时间6.8周，平均受限角度9.1度。

表1 患者一般情况、症状发现时间及伴随症状

11例患者前交叉韧带残端卡压于髁间或胫股关节之间影响伸膝，残端形态各异，可观察到前交叉韧带损伤共同点为:断裂位置均为上止点附近，残端向下翻转，和自身粘连成团块状，卡压于髁间或胫股关节之间（图1）。所有11例残端团块位置均在胫骨端。5例有血肿存在，均在术后5周内。病理检查可见结节内部分结构为正常的前交叉韧带组织，表现为规律的胶原纤维走行，内可见排列整齐的梭形或椭圆细胞，其余部分结构伴有局部血管增生，新生血管及纤维排列紊乱，可见组织坏死和炎性反应，未见软骨或骨样组织形成（图2），随着受伤时间延长，正常前交叉韧带组织所占比例减少，两部分间无明显界限。

11例患者术前MRI均可观察到髁间窝前方前交叉韧带残端团块，有的可明显看到残端向下翻转（图3）。从矢状位上可观察更清楚，残端团块位于前交叉韧带下止点处，表现为混杂信号，内可见低信号的前交叉韧带残端组织包绕于其中，周围可见密度不均的中等信号组织与残端紧密连接在一起，两者间没有界限，韧带残端内有时也有中等信号混杂，为韧带内血肿或韧带组织水肿表现。

图1 残端成团块状卡压于髁间窝

图2 残端内可见韧带组织，并有血管增生反应

图3 MRI可见前交叉韧带断裂后残端向下卡压于髁间窝

3 讨论

前交叉韧带断裂后残端会吸收或粘连于周围组织，根据Crain等[5]描述，前交叉韧带完全断裂后残端可以瘢痕形式和后交叉韧带及髁间窝顶部或外侧壁相连，除此之外，我们发现前交叉韧带断裂后残端可以形成另外一种方式，在髁间窝前方形成团块状并影响伸膝。

前交叉韧带损伤后残端形成团块状卡压于髁间窝或胫股关节间，形成机械性阻挡，引起伸膝受限。此种病变很少被关注，其原因很多，首先是发生率较低，本研究所观察患者的发生率为2.05%。以往均是以个案形式报道[1-4]。从以上病例可以看到，前交叉韧带损伤后残端形成团块并卡压于关节的原因如下:第一，前交叉韧带断裂位置在上止点附近，这样残端体积较大；第二，韧带残端向下翻转形成卡压。由于前交叉韧带损伤断裂位置大多位于体部，此处断裂后残端大多被吸收，难以形成卡压。而从上止点处断裂残端转归也分为不同类型，呈马尾状逐渐吸收，或与周围组织粘连（髁间窝外侧壁或后交叉韧带），若翻转而没有卡压，残端也多会逐渐被吸收。残端卡压会形成挤压撞击，促使残端成团并瘢痕化，残端局部体积会增大，其内血肿不易被吸收而快速瘢痕化，残端最后难以被吸收而长期存在。这从损伤后早期（5周内）形态中可以看到血肿，损伤后晚期（5周后）虽然肉眼难以看到血肿，但病理中可以看到明显血管增生形成瘢痕样组织可以得到证实。

以往个案报道将这种现象归为Cyclops病变[1-4，6]。前交叉韧带重建术后Cyclops病变虽然在形态上和前交叉韧带残端形成的团块相似，但从本研究发现的情况看，两者并不能归于一种。首先，残端卡压后形成的团块形成不规则，形成卡压造成伸膝受限并不是完全因为髁间窝撞击，有的是卡压于胫股关节引起；其次，位置不同，残端形成团块和残端是一体的，而术后Cyclops病变是在移植物表面形成的，和移植物并不是一体的，切除病变后移植物完整；最后，两者的起源也不一样，前交叉韧带残端团块是前交叉韧带残端在特殊条件下瘢痕化后的产物，它来源于前交叉韧带残端组织，这可从病理上残端形成的团块内有瘢痕组织及韧带组织混杂得到证实，而术后Cyclops病变为瘢痕样组织[7]，内无韧带样组织，有人认为其来源为移植物，有人认为来源于骨道或骨碎片，现在仍有争论。

11例病例均可从MRI观察到残端团块病变，且病变信号为混杂样中低信号，这与Brandon等[6]报道前交叉韧带损伤后前方形成团块的MRI表现及诊断率一致，较术后Cyclops病变的MRI诊断率高。Bradley等[8]报道MRI诊断Cyclops病变的敏感性、特异性及准确度都是85%，这可能与前交叉韧带损伤后髁间窝处仅余残端，而前交叉韧带重建后髁间窝内有移植物与Cyclops病变混杂有关。通过MRI能够发现病变，要充分重视残端在MRI上的表现，对MRI上韧带残端形态不重视是造成这种病变被忽略的原因。本研究中部分病例也是在发现病变后再对照MRI才发现残端的影像学改变。

从本研究观察病例看，残端的这种变化多发生于术后6周左右，此时韧带残端的吸收已经开始，由于残端卡压存在，韧带残端不会因吸收而消失，而是逐渐瘢痕化，表面被瘢痕样组织包绕，且随着时间延长，瘢痕组织所占比例增大，这可从病理观察中得到证实。本研究观察的1例患者在伤后25周时仍然存在韧带卡压引起的伸膝受限，且也有国外文献个案报道前交叉韧带伤后20年残端引起伸膝受限的报道[4]，这些都证实如果残端成团状卡压并不会随着时间逐渐吸收消失。

前交叉韧带残端引起伸膝受限容易被忽视而延误治疗，而且术后需要额外的伸膝训练来进行纠正。因此除了半月板损伤及重度软骨损伤引起的伸膝受限，要注意前交叉韧带残端引起伸膝受限的可能。仔细阅读MRI可观察到病变，应尽早发现，早期处理。

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[3]Irisawa H，Takahashi M，Hosokawa T，et al. Cyclops syndrome occurring after chronic partial rupture of the anterior cruciate ligament without surgical reconstruction.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2007，15（2）:144-146.

[4]Veselko M，Rotter A，Tonin M. Cyclops syndrome occurring after partial rupture of the anterior cruciate ligament not treated by surgical reconstruction. Arthroscopy，2000，16（3）:328-331.

[5]Crain EH，Fithian DC，Paxton EW，et al . Variation in anterior cruciate ligament scar pattern: does the scar pattern affect anterior laxity in anterior cruciate ligamentde ficient knees? Arthroscopy，2005，21（1）:19-24.

[6]Brandon RR，Laura WB，Jeffrey JP，et al. Cyclops lesions that occur in the absence of prior anterior ligament reconstruction. Radiographics，2007，27（6）:e26.

[7]王健，敖英芳. 半腱肌腱和股薄肌腱重建前交叉韧带后Cyclops综合症临床研究. 中国运动医学杂志，2007，26（6）:717-719.

[8]Bradley DM，Bergman AG，Dillingham MF. MR imaging of Cyclops lesion. AJR Am J Roentgenol，2000，174（3）:719-726.