结合JCI标准加强我院病区科室药品管理

刘世林，杨晓蓉，黄亮，张伶俐#

（1.四川大学华西第二医院药剂科，成都6 1 0 0 4 1；2.四川大学华西医院门诊部，成都 6 1 0 0 4 1）

结合JCI标准加强我院病区科室药品管理

刘世林1＊，杨晓蓉2，黄亮1，张伶俐1#

（1.四川大学华西第二医院药剂科，成都6 1 0 0 4 1；2.四川大学华西医院门诊部，成都 6 1 0 0 4 1）

目的：加强病区药品管理，保证患者用药安全。方法：结合《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准》（下简称JCI标准）药品管理原则，从普通药品基数管理、药品贮存与养护、高危药品管理、麻醉药品和一类精神药品以及急救药品管理进行行政和技术干预，制订持续改进的方法和流程。1 2个月后评价干预效果，并与干预前进行比较。结果：1 2个月后，普通药品未按要求贮存（8 vs.1 9）、未规范放置（1 1 vs.7 8）和药品基数不符（0 vs.1）等均较干预前减少，差异有统计学意义（P＜0.0 5）；各病区高危药品、麻醉和一类精神药品、急救药品管理合格率达到1 0 0%。结论：结合JCI标准后，加强了我院病区药品管理的制度化、规范化及多部门协作，促进了药品管理和用药安全的持续改进与提高。

JCI标准；病区；药品管理

1 JCI标准有关病区药品管理的框架原则

JCI标准认为：药品管理包括医疗卫生机构向患者提供药物治疗的系统和流程，涉及到多学科工作人员协调一致的工作。组织和管理部分要求“由取得相应执业资格的药师、技术人员或其他受过培训的专业人员监管药房或药学部门”。从该释义中不难看出，其监管工作包括了药品遴选、采购、贮存、使用的全过程，提示病区药品管理必须受到药学部门的监督，涉及病区药品管理的相关人员应该接受药品相关的技术培训。

病区药品管理中重要的内容之一在于正确、安全地贮存药品，JCI标准提供的原则包括：（1）贮存条件应保证药品的稳定性；（2）根据适用的法律对管制药品进行严格登记；（3）药品应准确标明其成分、失效期和注意事项；（4）除非临床需要，浓缩电解质溶液不得贮存于病房，如需病房贮存，应采取适当措施以避免误用；（5）根据医院规章制度对所有药品贮存区定期检查，确保药品存放正确；（6）应明确规定如何识别和存放患者自带药品。

2 运用JCI标准加强我院病区药品管理的方法

2.1 成立病区药品质量管理小组

此前，病区药品管理常常采用病房护士长负责、办公室护士兼职管理的模式，这种管理存在的弊病是缺乏药学专业技术人员的指导，缺乏医疗质量控制和药学部门的监督，缺乏统一标准和质量控制指标。JCI标准的推行，势必要求护理部和药剂科进行有效沟通和积极合作。在医院领导的带领下，我院建立了三级质量控制管理网络，成立由药剂科主任、护理部主任共同负责，大科护士长、病区护士长及临床药师共同参与的病区药品质量管理小组。该小组结合我院病区药品管理存在问题的实际情况制定制度和标准。如针对制度建立不完善、实施和评价系统不规范等，从临床常见问题和原因入手，根据JCI标准编写规章制度和质量控制标准，并进行质量体系评价，用于质量管理持续改进。

2.2 加强员工培训

标准制定后，还需要对所有病区药品的保管及使用者加强教育和培训，才能保障标准的执行。护士是临床各科室药品保管及使用的直接责任者，但由于所学专业不同，护士对药品管理特别是药品储存保管的知识掌握较少。药剂科组织全院护理人员学习药品保管、养护、配用等相关知识，树立药品科学管理意识；对负责药品管理的护士进行专门指导；制定全院统一的麻醉药品及精神药品使用登记本、急救药品目录及使用登记本、需存放冰箱药品目录等，为护理人员的日常管理提供技术支持。

2.3 建立病区药品质量监测考核指标

护理部首先将病区药品管理纳入病区护理质量的考核内容，病区药品质量管理小组根据质量管理标准制定了病区药品检查专用评分表，每月对全院各病区药品进行量化检查评分，总分值1 0 0分，具体检查项目、分值及要求如下。

2.3.1 普通药品基数管理。本项1 0分。检查方式：查基数药品表和药品数量。检查要点：①建立适宜的基数药品（包括常用液体）表（5分）：无基数药品表扣5分；自行更改基数表未报药剂科备案扣5分。②药品数量与药品基数、当日领用量相符（5分）：如果不相符且无合理解释扣5分。

2.3.2 药品贮存与养护。本项3 4分。检查方式：查温/湿度计及记录、药品摆放和药品标识、药品冰箱标识。检查要点：①存储药品的区域配备温/湿度计，并有每日早、晚温/湿度记录（5分）：未配备扣5分，无记录扣4分，记录不完整、不规范、不及时扣0.5分/处，超过规定范围而未见处理措施和记录扣2.5分/处。②药品分类摆放（2分）：口服、注射、外用药混放扣2分/处。③要求避光，禁止倒置存放的药品须按要求存放（5分）：未按要求存放扣1分/处。④药品有明确标识（2分）：不相符扣0.5分/处。⑤药品效期管理，先进先出（1 0分）：查见近效期（3个月内，无特殊情况）品种扣0.5分/个，失效品种扣1 0分/个。⑥药品冰箱有明确标识，只存放药品（5分）：无标识扣2分，冰箱存放有血液标本、食品等非药品扣3分，冰箱药品摆放散乱扣2分。⑦药品冰箱配温度计，有每日早、晚温度记录（5分）：未配备温度计扣5分，无温度记录扣4分，记录不完整、不规范、不及时扣0.5分/处，温度超过规定范围而未见处理措施和记录扣2.5分/处。

2.3.3 高危药品管理。本项1 5分。检查方式：查高危药品专柜标识、基数表、药品数量。检查要点为：①高危药品带锁专柜存放，有明确标识，不得与普通药品混放（1 0分）：未于带锁专柜存放及有高危药品而未纳入专柜管理本项不得分，专柜无“高危药品”标识扣4分，专柜混放有普通药品扣1分/处。②药品数量和药品基数、当日领用量相符（5分）：数量不符且无合理解释扣5分。

2.3.4 麻醉药品和一类精神药品管理。本项3 5分。检查方式：查保险柜、钥匙和管理人；查基数；查药品、处方、空安瓿数量和记录。检查要点为：①配备保险柜，专人负责管理（1 0分）：无保险柜本项不得分，并立即取消该病区麻醉药品和一类精神药品管理资格，收回基数药品；药品未及时入柜，随意摆放扣8分；保险柜钥匙无专人管理，随意摆放扣5分；管理人将钥匙带走致无法查看和取用扣2分。②药品基数与药剂科登记备案的数量相符（5分）：不相符不得分。③有自药剂科领取药品和使用药品的记录，包括药品名称、规格、数量、批号以及人员签名，书写规范（5分）：无记录扣5分，记录不完整、不规范、不及时、提前记录均扣1分/次。④每班交接，交接记录含药品与空安瓿数量及人员签名，书写规范（5分）：无记录扣5分，记录不完整、不规范、不及时、提前记录均扣1分/次。⑤麻醉药品、一类精神药品注射液的处方用量少于最小药品包装时，取用后剩余药品按要求废弃，有记录并有执行者和监督者签名，书写规范（5分）：无记录扣5分，记录不完整、不及时、提前记录均扣1分/次。⑥使用带编号的麻醉和一类精神药品专用处方开具（5分）：使用非专用处方开具扣2分/张，用无编号旧专用处方开具扣0.5分/张。

2.3.5 急救药品管理。本项6分。检查方式：查急救车物资清单、药品、药品标识和效期。检查要点：①急救车上药品品种、数量与该病区急救物资清单所列药品相符（3分）：不相符扣3分/个。②标识明确，易于取拿，无过期、变质、破碎的药品（3分）：查见过期、变质、破碎品种扣2分/个，查见近效期未及时更换者扣0.5分/个。

2.4 制定持续改进质量的方法和流程

病区药品质量管理小组每月统计检查结果，将存在问题及时通过通报、培训等方式反馈给护理部和病区护士长，并提出合理化建议。病区护士长负责制订改进方法和流程。质量控制小组在下月检查中对上月存在的问题进行专项重点检查，督促进一步规范和完善病区药品管理。

3 效果

运用JCI标准管理1 2个月后，各病区麻醉和精神药品、高危药品、急救药品管理合格率达1 0 0%。检查科室9 8种普通药品基数，未按要求贮存、未规范放置和药品过期的数量均较实施前减少，差异有统计学意义（P＝0.0 4 2，9 5%CI（1.0 5 6－8.4 4 4）），见表1。

表1 运用JCI标准管理前、后药品管理情况比较（n）Tab 1 Comparison of the effects of JCI standard before and after implementation（n）

4 结语

在卫生部医院等级评审标准和“质量万里行”检查标准中，病区药品管理已作为医疗机构药事管理的一项内容，但由于其通常由护理人员具体执行，缺乏药学专业技术支持和监督，成为药事管理中的难点。通过JCI标准认证工作，促进了病区药品管理所涉多部门的沟通和配合：医疗质量控制管理部门进行行政干预；药剂科提供药学专业技术支持，制定标准、培训、督导检查；护理部负责标准的具体施行，接受药剂科病区质量管理小组的反馈，促进病区护士在药品管理工作中的持续改进。

[1] 翟所迪，张晓乐.病房药品管理的持续改进[J].中国护理管理，2 0 0 7，7（3）：1 2.

[2] 美国医疗机构评审国际联合委员会.美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准[M].第3版.北京：中国协和医科大学出版社，2 0 0 8：3 4.

[3] 吴向红.采用国际认证标准提高医院质量管理水平[J].中国卫生质量管理，2 0 0 9，1 6（3）：7 4.

[4] 朱君亚，赵彩莲，郦 忠.基于JCI标准的医院质量管理新体系的探讨[J].中华医院管理杂志，2 0 0 5，2 1（1）：1 4.

[5] 杨旭芳，宣彩君.持续质量改进在病区高危药品管理中的应用[J].中国药房，2 0 0 9，2 0（1 3）：9 7 1.

Enhancement of Ward Departments Management of Medicines in Our Hospital Based on JCI Standard

LIU Shi-lin，HUANG Liang，ZHANG Ling-li
（Dept.of Pharmacy，West China Second University Hospital，Sichuan University，Chengdu 6 1 0 0 4 1，China）
YANG Xiao-rong（Outpatient Department，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 6 1 0 0 4 1，China）

OBJECTIVE：To enhance ward management of medicines，and to gurantee the safety of drug use.METHODS：Based on American Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations International Accreditation Standards for Hospitals（called JCI for short），the standard，system and work flow of ward management of medicines were established，and index for performance check were all determined，such as base of drug management，drug storage and conservation，the management of high-risk drugs，narcotics and class Ⅰpsychotropic substances and emergency drugs.1 2months later，the effects of JCI standard were compared before and after the implementation.RESULTS：1 2months later，the number of drugs which were not stored in accordance with standard（8vs.1 9），not placed in right place（1 1vs.7 8）or drug base not imcompatible（0vs.1）were decreased，there was statistical significance（P＜0.0 5）；the qualified rate of the management of high-risk drugs，narcotics and classⅠpsychotropic substances and emergency drugs all reached 1 0 0%.CONCLUSION：The use of JCI standard enhances the systemization and standardization of ward medicines management and cooperation of departments，and contributes to the improvement of drug management and the safety of drug use.

JCI standard；Ward；Management of medicines

R9 5

C

1 0 0 1-0 4 0 8（2 0 1 2）2 9-2 7 2 4-0 2

DOI1 0.6 0 3 9/j.issn.1 0 0 1-0 4 0 8.2 0 1 2.2 9.1 3

医院病区药品的日常领用、贮存、养护、使用等均由护理人员完成，往往缺乏药学专业技术人员的监督和指导，如果管理不当可严重影响药品质量，直接威胁患者用药安全，甚至引发医疗纠纷[1]。医院药学部门应将病区药品管理纳入其医疗质量管理中，从医院药事管理和药学专业技术角度出发干预病区药品管理，减少浪费，防止差错事故发生，确保临床用药安全。

《美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准》（下简称JCI标准）[2]是衡量医院医疗质量管理水平、保障患者安全的良好工具[3]。为符合评审机构的国情，JCI标准中绝大部分只是提供了行动的框架和方向，并未规定必须达到的具体质量指标[4]。四川大学华西第二医院药剂科自2 0 0 9年1月起，以JCI认证为契机，成立病区药品质量管理小组，在JCI药品管理框架原则下，结合医院实际情况制定了病区药品质量管理标准、制度和工作流程，具有很强的针对性、实用性及可操作性，并与医疗质量管理办公室、护理部一起开展了一系列培训、检查、督导，保证了病区药品管理的持续改进[5]，收到满意的效果，现报道如下。

＊主管药师。研究方向：医院药学。电话：0 2 8-8 5 5 0 3 0 5 9。E-mail：shilin5 5 3 6 3 3 1@1 6 3.com

#通讯作者：主任药师，硕士研究生导师。研究方向：循证临床药学和药事管理学研究与实践、循证决策与管理。E-mail：zhlingli@sina.com

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