7688份儿童血培养病原菌分布及耐药性分析

黄卫春， 沈蕙颖， 项 盈， 傅启华

(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心检验科，上海200127)

为了解儿童感染血培养病原菌分布及药敏情况，为临床合理应用抗生素并且及早有效地控制感染提供可靠参考依据。我们对7 688份患儿送检血培养样本分离出的病原菌及其药敏试验结果作了分析。

材料和方法

一、样本来源

2010年1月至12月间上海儿童医学中心门诊及住院患儿血培养样本共7 688份。年龄1d～14岁。

二、质控菌株

铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、粪肠球菌ATCC29212购自上海市临床检验中心。按照2010年版美国临床实验室标准化协会(CLSI)标准判读药敏试验结果。

三、仪器与试剂

1.培养基 药敏试验采用Muella-Hinton(MH)培养基，其中链球菌纸片扩散法药敏试验采用M-H琼脂补充5%去纤维羊血;以上培养基购自上海伊华科技有限公司。

总之，福克斯试图应用马克思的劳动价值论来重新审视信息时代的数字劳动理论，并将其应用到互联网社交媒体的用户行为中，这种尝试拓宽了马克思主义政治经济学批判的视野，实现了传播学与政治经济学的融合。然而，福克斯未能从根本上理解马克思劳动价值论，片面地理解了马克思的物质劳动概念，过度贬低非物质劳动；更为重要的是，他错误地理解了互联网中的生产性劳动行动，把互联网用户行为过度解读为给资本主义生产带来剩余价值的剥削性劳动，而忽视了互联网产业背后生产数据商品的劳动力投入，使其数字劳动理论不能科学地解释互联网时代资本主义生产方式中的劳动与剩余价值问题。

2.仪器 BD BACTEC9240全自动血培养仪及其配套的树脂儿童瓶均购自美国BECTON DIKINSON公司;VITEK-32全自动微生物分析仪及其配套GPI、GNI+、YBC鉴定板条均购自法国生物梅里埃公司。

分离出屎肠球菌53株、粪肠球菌49株，其耐药率见表3。

在葡萄球菌属中，8株金黄色葡萄球菌的甲氧西林耐药率为12.5%，490株凝固酶阴性葡萄球菌的甲氧西林耐药率为88.8%，耐药率见表2。

7688份血培养样本中共检出病原菌741株，总阳性率为9.64% 。在分离的致病菌中，革兰阳性球菌630株，占总检出数的85.0%，其中金黄色葡萄球菌8株、链球菌属40株、肠球菌属92株、凝固酶阴性葡萄球菌属490株;革兰阴性菌104株，占总检出数的14.0%，其中肠杆科细菌64株、非发酵菌40株;真菌7株，占总检出数的1.0%。检出频次最高的5种病原菌分别为凝固酶阴性葡萄球菌属、肠球菌属、链球菌属、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，见表1。

四、方法

分离出的非发酵菌前3位分别为铜绿假单胞菌(11株)、鲍曼不动杆菌(10株)和人苍白杆菌(8株)，耐药率见表4。

2.样本培养与鉴定 仪器提示阳性的样本及时转种血平板、麦康凯平板及巧克力平板，仪器提示为阴性的样本在培养至5 d时随机盲种。VITAK32细菌生化鉴定系统鉴定菌株到种。

式中:Qw/g——无功优化变量,在描述风电场时表示风电场输出的无功功率,在描述并网点投入高抗时表示投入组数;

3.细菌药敏试验 纸片扩散法和E-test法按照《全国临床检验操作规程》第3版检测。

五、统计学方法

血培养阳性是确诊败血症的重要依据之一。尽管新型的抗菌药物不断出现，但临床菌血症或败血症的发病率并未见明显下降，且院内感染呈逐年上升趋势。耐药菌株比例的增长以及致病菌种类的变迁常常会导致临床经验性治疗失败［1］。

结 果

一、检出病原菌分布

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表1 741株血培养病原菌分布构成比

二、革兰阳性球菌耐药率

3.药敏纸片及试纸条 药敏纸片均为英国OXOID公司产品。万古霉素和青霉素采用E-test方法测定，E-test试纸条购自法国生物梅里埃公司。

表2 葡萄球菌属耐药率 (%)

三、肠球菌属耐药率分析

1.本科生对本专业的满意情况对其是否选择考研行为有一定影响。在选择考研的学生中，对本专业的满意率是51.15%；对于考研所报考的专业，56.6%的学生选择了“当前热门专业”；32.2%的学生“不喜欢本科学校或专业，希望通过考研来选择自己满意的学校或专业”。在不选择考研的学生中，对本专业的满意率达到了90%，远高于选择考研的学生。

四、链球菌属耐药率分析

链球菌属中α溶血链球菌28株，其中肺炎链球12株、其他α溶血链球菌16株;β溶血链球菌12株，耐药率见表3。

柴达木盆地是青藏高原的一部分，具有干燥、多风、寒冷的特点。年平均气温大多数高于2℃；最热的七月份平均温度仅11.5～18.0℃；一月平均温度多在-10～-15℃之间，极端最低温度一般在-30℃以下。以西风为主，最大风速为20～22 m/s。年日照时数可达3200～3600h。盆地东部降水量约160～180mm，中部降至40～50mm，西部的冷湖一带更少，不足20mm，然而，年蒸发量1973.62～3183.04mm[12]。

浮盘密封材质(皮囊等)的抗腐蚀性、耐温性、耐油性、抗老化性能够与储存介质相符，密封部位所配弹性元件能够经得住油气或水汽腐蚀，弹性伸缩良好，这在浮盘安装前必须进行认真核验，确保材质符合长周期运行。在储罐定期检查、检验时一并进行必要的查验，发现问题及时予以处理。

五、主要革兰阴性肠杆菌耐药性

分离出的肠杆菌前3位分别为大肠埃希菌(30株)、肺炎克雷伯菌(21株)和阴沟肠杆菌(7株)，耐药率见表4。

六、主要非发酵菌耐药性

1.样本采集 患儿高热或寒颤时无菌操作采静脉血1～3 mL，注入树脂儿童血培养瓶，并放入BD BACTEC9240全自动血培养仪进行培养。

表3 肠球菌属、链球菌属耐药率 (%)

表4 主要革兰阴性杆菌耐药率 (%)

讨 论

数据统计分析采用WHONET5.4软件。

本研究中革兰阳性球菌所占比例最高，以凝固酶阴性葡萄球菌为主。虽然凝固酶阴性葡萄球菌在血液感染中检出的意义存在争议，但数项系列研究均证实其作为血液感染病病原菌日益增加的重要性［2］。凝固酶阴性葡萄球菌的感染一般需要有特定的侵入途径，例如深静脉导管、穿透性外伤、长时间手术暴露、拔牙等等。这些危险因素可以将凝固酶阴性葡萄球菌直接种入血液中导致感染。值得指出的是，虽然婴幼儿采血比较困难，但考虑到如果单瓶阳性且临床感染指征不明确时单纯从菌株的耐药谱很难判定确实是菌血症还是污染，故建议采用2个需氧瓶为1套血培养(即同时采集双侧双瓶血样本)的结果来判定是否采取治疗。本次分析结果显示凝固酶阴性葡萄球菌对苯唑西林耐药率很高，可能与广谱抗菌药物的广泛使用，破坏个体的微生态平衡，细菌耐药性增加有关。本研究中未发现耐万古霉素的葡萄球菌，但国际上已有耐万古霉素的葡萄球菌出现的报道［3］。故目前作为耐甲氧西林葡萄球菌首选药物的万古霉素和去甲万古霉素，不应该作为临床一线经验用药的选择对象。因为目前对于耐万古霉素阳性球菌尚无有效药物，其广泛使用而可能产生的耐万古霉素菌株将使人类束手无策。英国和澳大利亚曾将万古霉素作为可疑新生儿败血症的一线经验用药之一，但考虑到出现万古霉素耐药菌株的风险，目前提议对于此类患儿，如病房无耐甲氧西林金黄色葡萄球菌且患儿脑脊液正常时，首选氟氯西林和氨基糖苷类抗菌药物(如庆大霉素)。

我国已有检出对万古霉素耐药的屎肠球菌的报道［4］，但本研究未发现耐万古霉素肠球菌。本研究显示，肠球菌属对呋喃妥因的敏感性较高达到90%以上，对高浓度庆大霉素敏感性达75%以上，提示在治疗重症肠球菌感染时可以考虑采用青霉素和庆大霉素联合用药。

链球菌属中β溶血链球菌对抗菌药物均为敏感。α溶血链球菌(包括肺炎链球菌)采用纸片法测定药物敏感性时依据CLSI标准可以选择的抗生素种类较窄。本研究中α溶血链球菌中对红霉素、克林霉素耐药率达到85%以上，青霉素敏感性也较差。

革兰阴性杆菌中，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢菌素呈高度耐药，亚胺培南、美洛培南和头孢哌酮-舒巴坦对其最具抗菌活性。阿米卡星对革兰阴性杆菌也保持较高敏感性，这对于混合感染的患者联合用药的选择有重要意义。庆大霉素和左氧氟沙星对大肠埃希菌的敏感性不高，耐药率分别为40.0%和30.0%，耐药率高与近年来氟喹诺酮类药物不加控制地广泛应用于临床是息息相关的，应引起重视。非发酵菌对氨苄西林和第2、3代头孢菌素以及头霉素类药物敏感性较低。在临床治疗时不宜作为经验用药的选择。

有文献报道［5-6］，血培养阳性率在10%～15%之间，本研究中血培养阳性率为9.64%，较文献报道为低。这可能与临床采血量不够，采集血培养份数不够，没有切实注意到采集血培养样本的时机以及盲目的预防性用药使血液中抗菌药物的浓度较高等因素有关［7］。对于每一次采样，建议至少同时做一个需氧瓶与一个厌氧瓶，并在不同时间、不同部位做3次采样［8］。样本注入培养瓶后应尽快送至实验室上机培养，树脂儿童瓶室温保存的应在24 h内上机。对营养要求苛刻的微生物可适当延长培养周期，再转种特殊培养基。对血培养阳性革兰染色阴性的样本可改用染色方法可能发现不常见菌。注意上述各个方面，以提高阳性检出率，以防漏检。

通过上述分析可以看出血培养检出菌属种类繁多，耐药率高，应该引起临床的高度重视。加强血液感染患者血液中病原菌的检测，对抗菌药物的使用要结合病原菌的鉴定以及药敏结果的分析合理使用。避免盲目滥用抗菌药物，以延缓细菌耐药性的产生，以期达到良好的治疗效果。

［1］Krcmery V，Gogova M，Ondrusova A，etal.Etiology and risk factors of 339 cases of infective endocarditis:report from a 10-year national prospective survey in the Slovak Republic［J］.J Chemother，2003，15(6):579-583.

［2］Diekema DJ，Pfaller MA，Jones RN，etal.Trends in antimicrobial susceptibility of bacterial pathogens isolated from patients with bloodstream infections in the USA， Canada and Latin America. SENTRY Participants Group［J］.Int JAntimicrob Agents，2000，13(4):257-271.

［3］Appelbaum PC.The emergence of vancomycin-intermediate and vancomycin-resistant Staphylococcus aureus［J］.Clin Microbiol Infect，2006，12(Suppl 1):16-23.

［4］Ko KS，Lee JY，Suh JY，etal.Distribution of major genotypes among methicillin-resistant Staphylococcus aureus clones in Asian countries［J］.JClin Microbiol，2005，43(1):421-426.

［5］邵敏伟，梁 艳，周庭银.4 603例血培养病原菌种类分布与耐药性分析［J］.中国抗生素杂志，2008，33(12):727-730.

［6］张勇军，徐晓棠.2 123例血培养样本病原菌分布及耐药性分析［J］.实验与检验医学，2008，26(1):88.

［7］黄培胜.血培养阳性率偏低的原因分析［J］.中外医学研究，2010，8(28):72.

［8］蒋伟燕，李方去，杨锦红，等.需氧与厌氧配对培养在提高血培养阳性率中的优势［J］.中华医院感染学杂志，2011，21(3):622-623.