药物引起的急性肾功能衰竭统计与分析

齐虹 李晓芳 庞旭静 徐可 周洋

据卫生部药品不良反应监察中心报告，我国近年来药源性疾病的死亡人数已达到主要传染病死亡人数的10倍以上。因此，药源性疾病应引起临床工作者的高度重视。急性肾功能衰竭(ARF)主要表现有肾小球滤过率急剧下降，水盐代谢紊乱以及明显的氮质代谢产物潴留。药物引起的ARF临床表现无特异性，早期往往不容易发现并耽误治疗，导致严重后果。为了减少药源性ARF的发生，指导临床合理用药，我们对国内药源性ARF报道中的个案文献进行了检索分析，现总结报告如下。

1 文献来源及检索情况

纳入本研究的文献标准:(1)研究类型为个案报道;(2)必须是在公开发行，且为中国科技论文统计源期刊的杂志上发表;(3)研究包括药物致病的内容。排除以下文献:①综述或总结中涉及此研究的文献;②同一作者在不同期刊发表的内容相同的文献;③非国家科技论文统计源期刊;④增刊或会议论文集。使用计算机对1995-01-20至2009-10期间的中国生物医学文献数据库(CBMdise)、中国医院数字图书馆(CHDL)期刊全文库进行检索。检索到151篇相关文献，包含489例患者，其中纳入本研究的文献108篇，研究对象381例，分布在《中国检索的数据库药学杂志》《中国药事》《药物不良反应杂志》《中国现代应用药学》《中国药物应用与监测》《中国药物滥用防治杂志》等47种医学期刊。

2 结果

2.1 患者的一般情况 381例中，男233例，女148例。年龄在7个月到87岁之间，其中28人≤20岁，占7.35%，20岁＜152人＜50岁，占39.90%，201人≥50岁，占52.76%。单独用药327例，占85.83%。合并用药54例，占14.17%。

2.2 原发病 上呼吸道感染63例，肾结石15例，恶性肿瘤41例，结核病23例，脑出血 50例，脑外伤20例，脑梗死29例，疱疹25例，青光眼9例，甲状腺机能亢进6例，肾脓肿8例，系统性红斑狼疮6例，肠炎12例，脑梗死18例，胆囊炎3例，足癣感染1例，烫伤2例，肢痛3例，乙肝17例，外伤7例，精神病6例，腹泻13例，肝内脓肿1例，椎间盘突出3例。381例中，355例在发病前均无肾脏病史及药物过敏史，5例有药物过敏史，21例有慢性肾功能损害或肾脏病史。

2.3 药物种类 引起381例患者发生ARF的药物包括55种，具体情况如下:①脱水药甘露醇引起102例，占26.77%;②中药制剂共引起70例，占18.37%;其中含关木通、广防己、青木香制剂引起17例，含马兜铃酸制剂引起16例，龙胆泻肝丸引起31例，雷公藤引起3例，清开灵注射液引起2例，灯盏细辛引起 1例;③抗菌药物共引起 49例，占12.86%;其中庆大霉素引起10例，氨苄青霉素引起8例，阿奇霉素引起6例，环丙沙星引起6例，克林霉素引起5例，头孢唑啉引起3例，哌拉西林引起2例，阿米卡星引起2例，淋必治、头孢他啶、头孢曲松、奈替米星、头孢派酮/舒巴坦、头孢呋辛及万古霉素各引起1例;④抗病毒药共引起36例，占9.45%;其中阿昔洛韦引起35例，磷甲酸钠注射液引起1例;⑤血浆代用品共引起26例，占6.82%，其中706代血浆、羟乙基淀粉20/40氯化钠引起14例，右旋糖酐40引起12例;⑥抗结核药利福平引起13例，占3.41%;⑦解热镇痛药共引起8例，占2.10%;其中双氯芬酸钠引起3例，芬必得、阿司匹林、安乃近、百服宁、尼美舒利各引起1例;⑧降压药氯沙坦引起2例，占0.52%;⑨抗精神病药共引起6例，占1.57%;其中氯氮平、氟哌啶醇、舒必利各引起2例;⑩抗血栓药蝮蛇抗栓酶引起2例，占0.52%;[11]造影剂引起3例，占0.79%，其中泛影葡胺引起2例，欧乃派克引起1例;[12]心血管药硝苯地平引起1例，占0.26%;[13]抗肿瘤药共引起6例，占1.57%;其中顺铂和丝裂霉素各引起2例，亚硝脲类和甲氨蝶呤各引起1例;[14]消化系统药枸橼酸铋钾引起1例，占0.26%;[15]抗痛风药秋水仙碱引起1例，占0.26%;[16]降脂药阿托伐他汀引起 1例，占 0.26%;[17]其他:共 54例，占14.17%;其中多巴胺引起44例，二磷酸果糖注射液引起4例，利凡诺引起2例，抑肽酶、亚砷酸、芬氟拉明、海洛因各引起1例。

2.4 引起ARF的给药途径:详见表1。

表1 引起ARF的给药途径

2.5 用药后出现ARF的时间 381例中，发病时间有详细 记载的有257例，不详的有124例，详见表2。

表2 用药后出现ARF的时间

2.6 转归情况 381例中，治愈304例，占79.79%;好转19例，占4.99%;自动出院15例，占3.94%;5例转为慢性肾衰，占1.31%;死亡38例，占9.97%。

3 讨论

临床上20%的成人ARF是由药物引起的，近10余年来，药物性肾损害的发生率呈上升趋势。老年人口增加、糖尿病和高血压等疾病的高发、抗生素的广泛应用及多种药物联合使用增多，这些都导致药源性肾损害发生率增加［1］。本研究的381例ARF患者中，男233例，占61.15%，显示药物所致的ARF发生率男性明显高于女性;且各个年龄段的人群均可发生，其中高发年龄组为≥50岁的患者，为201人，占52.76%。因此，对老年患者用药时，应严格掌握用药指证、药物剂量与给药方法，尽量少用或不用肾毒性药物。同时，注意液体的供给和尿液的检测，有条件者进行肾功能检测。从表1可知，各种给药途径均可引起ARF，以静脉点滴最多，有287人，占总数的75.33%。因此，静脉点滴的患者应定期检查肾功能，有条件可进行药物浓度监测。表2显示，92人(占35.80%)的患者在用药后1～5 d内发病。因此，临床用药1～5 d内(尤其是静脉给药时)要严密观察患者反应，以便出现异常时及时停药或对症处理。按ARF发生例数排序，本研究中引起ARF的前三位药物是甘露醇102例、多巴胺44例、阿昔洛韦35例。如果按药品分类排序，前五位的是脱水药102例、中药制剂70例、抗菌药49例、抗病毒药36例、血浆代用品26例。

3.1 甘露醇 甘露醇是渗透性利尿药，大剂量甘露醇可发生肾小管肿胀，空泡形成等渗透性病变合近曲小管管腔直径可逆缩小［2］。甘露醇引起ARF的机制尚不清楚，一般认为可能是由于甘露醇影响水和溶质的重吸收，引起近端肾小球的水钠量增加，从而刺激远端感受器。在大剂量使用甘露醇后，在致密斑部位造成一个异常强大的传入刺激，导致肾小球滤过率明显下降而引发。因此，临床使用时应注意以下几点:①对于原有肾脏病者，慎用或禁用甘露醇;②甘露醇用量不宜过大，一般100～200 g/d;输注速度以10～15 ml/min为宜;③用甘露醇时禁用或慎用其他肾毒性药物，使用过程中适当补充水和电解质;④一旦发生ARF，应立即停药，改用其他利尿剂。

3.2 中药制剂 中药制剂品种繁多，成分复杂，有些中药含有生物毒素。近年来发现，雷公藤、草乌、益母草、蓖麻子、麻黄、北豆根等以及含有上述中药成分的一些制剂可引起肾损害甚至急性肾衰。类马兜铃、天仙藤、寻骨风等均含马兜铃酸，可导致肾小管坏死出现面部浮肿，渐至全身水肿、尿频尿急，甚至引起急、慢性肾功能衰竭及尿毒症并导致死亡。含蛋白类(巴豆)、含挥发油类(土荆芥)、含皂苷类(土牛膝)、含蒽酰苷类(芦荟)和含其他苷类(苍耳子)等也可引起急性肾衰。临床治疗时，应严格控制用药剂量，对已有肾功能不全者慎用或避免使用此类药物。

3.3 抗菌药物 抗菌药物的肾毒性常常随着剂量增大、疗程延长而加重，尤其在大剂量、联合用药时更为明显。抗菌药物引起肾损害，主要原因包括:①医生违反了治疗方法和用药原则，或者用药量计算不准确;②与其他具有潜在肾毒性的药物联合使用，增加了肾损害的风险。因此，临床治疗时应严格遵守用药原则，合理使用抗菌药物。

3.4 阿昔洛韦 阿昔洛韦(亦称无环鸟苷)为抗病毒药，其化学名为P-(2-羟乙氧甲基)鸟嘌呤，能选择性抑制和灭活病毒DNA多聚酶，阻断病毒DNA合成，对单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、巨细胞病毒等具有抑制作用［3］。阿昔洛韦引起ARF机制是其在肾小管内形成结晶，致肾小管堵塞，尤其在严重血容量不足和药物剂量较高的情况下容易发生。因此，临床治疗时应掌握用药指证，对于老年人、孕妇、儿童等特殊人群应慎用或在监护下使用。用药时注意给药浓度、速度，避免与其他肾毒性药物同时使用。用药期间应检测尿常规和肾功，一旦发现异常应立即停药，并及时给予对症治疗。

总之，通过检索分析，我们认为很多药物可以引起ARF，大部分ARF的发生与药物剂量和疗程有关，有的ARF预后很差。患有糖尿病、高血压、血容量不足及原有肾脏损害的患者对肾毒性药物较为敏感，即使小剂量也可能引起肾损害。对于药物性ARF的高危人群，应合理用药，必要时可适当减量，并进行用药安全监测。

［1］杨成，赵明瑞，范星.药物引起急性肾功能衰竭36例临床分析.中国药师，2006，9(11):1040-1041.

［2］王忠成.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，2001:197.

［3］国家药典委员会.临床用药须知.北京:人民卫生出版社，2005:601-603.