肝肾综合征与肝性脑病的关系研究

聂 鑫，贺 勇，李贵星，罗通行，宋昊岚，高宝秀，张焕强

（四川大学华西医院 实验医学科，四川 成都610041）

慢性重型肝炎患者晚期常伴随多种严重的并发症，其中肝肾综合征（Hepatorenal syndrome，HRS）是终末期肝脏疾病的常见严重的并发症之一，表现为功能性的肾功能障碍［1］。肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）也是终末期肝脏疾病常见的并发症之一，其特点是以代谢紊乱为基础，以意识行为改变或昏迷为主要临床表现的综合征。重症肝病患者发生脑病的机制目前尚未完全明了，氨中毒学说［2］是目前用于诊断和治疗肝性脑病的重要理论依据。临床常发现HRS患者易发生HE，其机制并不完全清楚，相关的文献报道也不多见。本文通过对慢性重症肝炎并发HRS患者的血氨水平、生化指标、脑病发生率及分级进行研究，探讨HRS与HE的关系，为临床预防和治疗HE提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象 纳入我院2008年1月至2010年10月因慢性重型肝炎住院患者450例。诊断依据《慢性乙型肝炎防治指南》［3］，HRS的诊断依据《国际腹水研究小组肝肾综合症诊断标准》［4］，HE的诊断依据临床病史及实验检查等［5］。为消除其它因素对血氨水平的影响，根据病史和实验室检查排除有原发性肾病、消化道大出血及严重感染者。

1.2 研究方法 收集研究对象的临床资料，并收集研究对象两管空腹静脉血，包括无抗凝剂管和肝素钠抗凝剂管，分析血氨水平和有关的生化指标。

1.3 实验室指标分析方法 无抗凝剂管以3 000 r／min离心15min，血清用于肝功能（指标包括总胆红素（TB）、直接胆红素（DB）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、谷氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（GGT））、肾 功能（指标包括尿素（BU）、肌酐（CREA））及电解质（包括钠（NA）、钾（K）、氯（Cl））指标分析。肝素钠抗凝剂管以3000r／min离心10 min，血浆用于血氨（ammonia）分析。肝功能、肾功能及电能解质指标检测采用德国罗氏公司 Modular－P800全自动生化分析仪和其配套试剂及校准品进行测定，血氨采用美国强生公司Vitros 250干化学分析仪及配配套试剂及校准品进行测定。分析程序按实验室标准化操作流程（SOP）进行。终未期肝功能评分（MELD）采用CREA、TB及PT进行计算［6］。本实验室于2006年通过美国病理学家协会（CAP）实验室认可，所有分析指标均通过美国病理学家协会的能力验证（PT）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用成组资料的t检验，计数资料分析采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 纳入研究的450例慢性重症肝炎患者均为乙肝感染者，其中105例为HRS患者，345例为非HRS患者。HRS与非HRS组基本资料见表1。

表1显示：HRS组和非HRS组的年龄、性别差异均无显著性（P＞0.05）。HRS组的 MELD评分为34.7±4.5，高于非 HRS组的26.3±6.8（t＝2.45，P＜0.05），HRS组的腹水发生率为100.0%，高于非 HRS组的33.9%（χ2＝140.65，P＜0.01），Child－Pugh分级在两组间差异有显著性（χ2＝35.54，P＜0.05）。

表1 慢性重型肝炎伴HRS与单纯慢性重型肝炎组一般资料比较

2.2 HRS组与非HRS组血氨水平结果 HRS组血氨水平为78.4±25.6μmol／L，高于非 HRS组的48.3±18.7μmol／L（t＝2.68，P＜0.05）。

2.3 HRS患者与非HRS组HE发病率及分级比较

105例HRS有47例发生HE，HE发生率为44.7%，345例非HRS患者有34例发生HE，HE发生率为9.8%。HRS组HE发生率高于非 HRS组（X2＝64.45，P＜0.01）。两组的 HE例数及分级情况见表2。

表2 HRS组和非HRS组HE例数及分级比较

2.4 HRS组与非HRS组生化指标比较 两组生化指标比较见表3。

表3结果显示：HRS组 TB、DB、AST、ALT、BU、CREA高于非HRS组（t值分别为：3.75、3.65、2.58、2.51、11.47和7.86，p＜0.05），而 TP、Alb、NA、CL低于非 HRS组（t值分别为：3.83、10.03、4.72和2.74，P＜0.05），ALP、GGT、K在两组间无差异（P＞0.05）。

表3 HRS组与非HRS组生化指标比较

3 讨论

慢性重型肝炎患者由于长期的病毒感染和肝功能损害，肝脏结构破坏甚至形成肝硬化，导致多种并发症的产生，如腹水、HRS、HE及消化道出血等［7］。HRS是慢性重型肝炎的最主要最严重的并发症之一，表现为扩血管物质增加以及多种激素调节失调［8］，引发肾脏血流灌注减少、肾小球滤过率下降致肾脏功能性衰竭。HRS患者死亡率很高，除非进行肝移植或者肝－肾共同移植，其5年死亡率可达100.0%。通过扩张肾血管来治疗HRS方法是无效的［9］，而目前普遍采用收缩内脏血管（如特利加压素）加白蛋白扩容的方法治疗HRS，研究结果显示该方案短期有效而长期无效［10，11］。HE是慢性重肝患者常见的并发症，表现为意识行为改变或出现昏迷。HRS和HE可同时存在于同一患者中，分析两者的关系对于临床治疗有重要的意义。

本研究结果显示：慢性重型肝炎患者在发生HRS后，其血氨水平为78.4±25.6μmol／L，高于同组入院时48.3±18.7μmol／L（t＝2.68，P＜0.05），表明 HRS发生后血氨水平明显升高。另外，HRS组HE发病率为44.7%，高于非 HRS组的 HE发生率（9.8%，X2＝64.45，P＜0.01）。研究数据表明：患者发生 HRS，明显促进了HE的发生和发展。我们前期对肝硬化患者血氨水平的影响因素进行了研究［12］，提出了 HE其实质是肠－肝－肾－脑综合征的概念，其中肾脏一方面可直接分泌和吸收氨，同时肾脏还可排出血氨的代谢产物（尿素），当发生HRS时，尿素通过肾脏排出减少，血中尿素经血液循环弥散进入肠道，经肠道细菌性尿素酶分解生成氨，氨被吸收进入血液导致血氨升高，因此，肾功能障碍可促进血氨水平升高。同时，我们还发现肝硬化患者OCT和CPS－1水平显著降低［13］，表现在鸟氨酸循环受损，不能将来源于肠道的氨转化成尿素，因此，从肠道吸收入血的氨不能被肝脏转化，随血液进入大脑引发脑病的产生。在本研究中，发现慢性重肝伴HRS患者血氨水平显著升高，表明HRS与血氨水平密切相关，研究结果和肝硬化伴HRS患者研究结果一致。

比较HRS组和非HRS组的临床资料，发现HRS组child－pugh分级、MELD评分和腹水发生率明显高于非HRS组。对两组的生化指标分析发现：HRS组除肾功能指标显著升高外，HRS组还表现为更高的胆红素、更低的血清白蛋白和低钠血症。血清胆红素升高和白蛋白降低表明患者肝脏功能更加减退，而低钠血症是慢性重肝患者常见的并发症之一，低钠血症的发生认为和抗利尿激素分泌增加有关。低钠血症与HRS常常同时发生，目前对两者的关系并不清楚，国内外也未见相关研究，我们将在另一研究中重点探讨两者的关系。

通过本研究，我们认为：慢性重型肝炎患者发生HRS促进了HE的发生和发展，两者关系密切，因此，早期预防HRS发生并在HRS发生后积极治疗，有助于减少HE的发生。

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