全静脉营养处方决策支持系统的设计与应用

徐帆，杨伶俐，徐贵丽，张海波，朱建宁，孟方（.成都军区昆明总医院，昆明6500；.昆明医学院第一附属医院，昆明 6500；.昆明医学院，昆明 6500）

全静脉营养处方决策支持系统的设计与应用

徐帆1＊，杨伶俐2，徐贵丽1，张海波3，朱建宁1，孟方1（1.成都军区昆明总医院，昆明650032；2.昆明医学院第一附属医院，昆明 650031；3.昆明医学院，昆明 650031）

目的：建立全静脉营养（TPN）处方决策支持系统，方便临床医务人员合理开具及审核TPN处方。方法：自主设计和开发基于B/S结构的TPN处方决策支持系统，并应用该系统对医院TPN处方进行审核。结果：该系统包括患者标准能量管理模块、全营养混合液（TNA）药品当量管理模块、处方合理性评价模块等功能模块。通过该系统对TPN处方的综合评价，确实发现了我院TPN处方存在的缺陷及不足。结论：该系统的应用方便了临床医务工作者开具及审核TPN处方，提高了工作效率，同时也提高了TPN处方的合格率，确保了患者用药安全及临床治疗质量。

全静脉营养；处方决策支持系统；设计；应用

全静脉营养也称全肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN），是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水等7大营养要素按比例混合在一个输液袋中，称为全营养混合液（Total nutrient admixture，TNA），以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体，使患者在不进食的状况下仍然维持良好的营养状况[1]。然而，目前国内医疗机构临床药师、营养师编制不足，临床医师仅凭经验配方的现象十分常见，这将严重影响TNA使用患者的临床治疗质量。不合理的配方、错误的质与量有可能产生许多并发症，甚至危及患者生命[2]。为指导临床医师合理使用TNA，确保临床用药安全，提高治疗质量，笔者自主研发“TPN处方决策支持系统”，为临床医务工作者合理开具和审核TPN处方提供决策支持。现将该系统的设计和应用情况介绍如下。

1 TPN处方决策支持系统的设计和主要功能

1.1 B/S（Browser/Server）设计模式[3]

为临床医务工作者方便使用考虑，系统采用B/S设计模式。该模式以访问Web数据库为中心，HTTP为传输协议，客户端通过浏览器（Browser）访问Web服务器（Server）和与其相连的后台数据库。该模式优势在于客户端无需专用的软件，系统有较好的网络扩展性，程序和数据的物理位置已经不再是重要问题，访问只关心网站的URL地址。采用该模式的应用程序业务扩展简单方便，通过更新维护网页即可增加服务器功能并实现所有用户的同步更新。

1.2 系统框架设计[3]

系统框架是系统开发过程中提取共性部分形成的体系结构。框架提炼了特定领域的共性部分使得在此领域内新项目的开发过程中代码不需要从头编写，只需要在框架的基础上进行一些开发和调整便可满足要求；对于开发过程而言，这样做会提高软件的质量，降低成本，缩短开发时间，使开发越做越轻松，效益越做越好，形成一种良性循环。设计基于B/S结构的系统框架，需要重点考虑：（1）内容和结构的彻底分离；（2）系统安全认证及数据库防下载设计；（3）各管理模块相互分离以便于集成。基于以上考虑，TPN处方决策支持系统抽象为图1所示的系统框架。

图1 TPN处方决策支持系统框架Fig 1 Framework of TPN prescription decision system

1.3 系统功能模块

1.3.1 患者标准能量管理模块。该模块的主要功能是维护患者基础信息（包括年龄段、性别、体重）、疾病信息（疾病的严重程度、疾病的种类）与能量需求的匹配关系。

1.3.2 TNA药品当量管理模块。TNA是以胶体溶液、乳浊液的混合形式共存的不稳定体系。但临床医师通常情况下会将多种非TPN处方范围内的药物一并开入医嘱中。通过该模块对TNA药品品种的管理维护就可以有效地规避此种不合理TPN处方。同时，通过该模块中对每一种药品的能量、含量及有效成分的当量维护，将为TPN处方的合理性评价功能提供数据支持。

1.3.3 TNA处方规则管理模块。该模块的主要功能是维护TNA药物使用量及所提供能量的评价标准。包括对氨基酸、糖、脂肪乳、维生素与微量元素及电解质等的用量及配比合理范围的管理。其目的是确保TNA中各种营养成分的剂量应同时满足基本需要、异常损失及原有缺乏的需要。该模块将为TPN处方的合理性评价功能提供审查规则支持。

1.3.4 TNA标准化处方管理模块。该模块的主要功能是维护由本单位营养师、临床药师及临床医师共同确定的适合特定病情的标准TPN处方模版。临床医师可以通过“标准化处方查询模块”，根据患者实际情况选择较适合的模版，再在此基础上对所用药物进行微调，就能快速开具出合理的TPN处方。

1.3.5 标准化处方查询模块。该模块主要为临床医务人员提供快速查询标准TPN处方的功能。临床医务人员可通过输入患者年龄段及病情，得到较适合的TPN处方模版，再在此基础上对所用药物进行微调，就能快速开具出合理的TPN处方。

1.3.6 处方合理性评价模块。该模块是该系统的核心功能，也是用户使用最多的功能。临床医师及药师可以将拟开具的TPN处方输入该系统，系统将基于上述“患者标准能量管理模块”、“TNA药品当量管理模块”、“TNA处方规则管理模块”的综合调用，对该处方进行综合性评价并逐条给出合理性建议及理由描述。该模块的工作流程模式见图2。

图2 处方合理性工作流程模式Fig 2Workflow mode of prescription rationality evaluation

2 应用情况

笔者收集我院未使用该系统前（2010年7月－2011年1月）的TPN处方100份，应用该系统进行评价分析。处方覆盖13个临床科室，基本能够反映我院TPN处方习惯。其中15例患者基本信息不全，未列入评测对象。评价结果详见表1。

TNA的液体量1500mL·20kg－1，每增加1kg则增加20mL，总容量大于1.5L，小于3L[4]。85张TPN处方中有9张（10.6%）液体量供给不足；对于总热卡，成年人的需要量为25～35kcal·kg－1，一般30kcal·kg－1能满足大多数患者需求，有55张处方（64.7%）总热量供给不足，其中64张处方（75.3%）葡萄糖用量不足，77张处方（90.6%）葡萄糖浓度不足；60张处方（70.6%）脂肪用量不足；氮的正常需要为每日0.11～0.16g·kg－1，而85张处方中氨基酸供应量都明显不足，患者在长期输注此类TNA进行治疗的过程中易出现负氮平衡，可能导致患者形体消瘦、免疫功能降低；葡萄糖、氨基酸、脂肪乳使用比例不当，21张处方（24.7%）糖与脂的热卡比不足，78张处方（91.8%）非蛋白热卡与氮之比超量。

维生素及微量元素的缺乏将影响人体生理代谢功能，产生一系列维生素及微量元素缺乏症。85张TPN处方中55张处方（64.7%）未补充脂溶性维生素，28张处方（32.9%）未补充水溶性维生素，75张处方（88.2%）未补充多种微量元素；另外，39张处方（45.9%）葡萄糖酸钙超量，24张处方（28.2%）的硫酸镁超量，电解质的过量将严重影响TNA的稳定性，故TNA中阳离子的量应严格控制在一定范围（一价阳离子浓度＜150mmol·L－1，二价阳离子浓度＜40mmol·L－1）[5]。

通过该系统对TPN处方的综合测评，确实找出了我院TPN处方所存在的缺陷及不足。为此，笔者根据此调查结果及结论全面调整我院TPN处方组成及应用。目前，该系统已在临床推广使用，上述TPN处方不合理情况基本得到了纠正。

表1 TPN处方用量评价结果（n，%%）Tab 1Evaluation of the amount ofTPN prescription（n，%%）

3 讨论

TPN处方成分复杂，加之多种成分的混合所带来的相互作用，以及机体所需要的各营养成分及其比例的计算，势必加大了医师和调配处方的药师开具及审核处方的难度。TPN处方决策支持系统通过信息技术将TPN处方的要求及合理性评价标准结合患者个体情况，为临床医务工作者合理开具及审核TPN处方提供决策支持，极大地方便了临床医务人员合理使用TPN处方。临床医师只需选择患者基本病情，该系统便将自动生成适合该病情及患者的标准TPN处方模版，在此基础上医务人员可以方便地应用系统的“处方合理性评价”功能，对所用药物用量进行微调，就能快速开具出适合特定患者的TPN处方。同时，审方药师也可方便地应用该项功能对医师开具的TPN处方进行合理性评价。该系统的应用极大地方便了临床医务工作者，提高了工作效率，并大大提高了TPN处方的合格率，确保了患者用药安全及临床治疗质量。

[2] 郑明兰，朱 洪，李 里.全胃肠外营养（TPN）支持中存在的不合理用药分析[J].华西医学，2007，22（4）：849.

[3] 吴林荣.用ASP开发基于B/S结构的网站管理系统[J].陕西气象，2006，6：37.

[4] 吴国豪.实用临床营养学[M].第1版.上海：复旦大学出版社，2006：132-147.

[5] 张志勇，李 里.药师在全胃肠外营养支持中的技术作用[J].中国药师，2000，3（4）：214.

Design and Application of TPN Prescription Decision System

XU Fan，XU Gui-li，ZHU Jian-ning，MENG Fang（Kunming General Hospital of Chengdu Military Region，Kunming 650032，China）
YANG Ling-li（The First Affiliated Hospital of Kunming Medical College，Kunming 650031，China）
ZHANG Hai-bo（Kunming Medical College，Kunming 650031，China）

OBJECTIVE：To established total parenteral nutrition（TPN）prescription decision system and to improve the rationality and audition of TPN prescriptions by medical staff.METHODS：TPN prescription decision system was independently developed according to B/S structural design and used for evaluating the TPN prescriptions in our hospital.RESULTS：The system included standard energy management module，TNA equivalent weight management module，prescription evaluation module，etc.By using this system，we found the defects and deficiencies of TPN prescription.CONCLUSION：It improves the rationality and audition of TPN prescriptions and working efficiency by using TPN prescription decision system，the rationality of TPN prescription has been improve to guarantee the medication safety of patients and quality of clinical treatment.

Total parenteral nutrition；Prescription decision system；Design；Application

R95

C

1001-0408（2012）29-2703-02

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2012.29.05

＊主管药师，硕士。研究方向：临床药学。E-mail：xu_fan@126.com

2011-08-18

2012-03-05）