非手术治疗颈椎病临床路径的设计与应用

傅希一 邵岩峰 孙爱武

(福建省金鸡山温泉疗养院，350011)

临床路径(clinical pathway，CP)是指通过医疗形式的标准化、医患间医疗信息的共享及团队医疗等措施，有效利用医疗资源、保证和提高医疗质量的一种手段[1]。我院总结非手术治疗颈椎病的临床疗效，设计颈椎病临床路径治疗表，通过1年来的临床观察，疗效较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 进入路径标准 ①第一诊断必须符合颈椎病，ICD疾病编码为M50.302。②如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。③不符合颈椎管狭窄及颈不稳定。④年龄18～70岁。⑤排除有绝对手术指征如二便障碍或单根神经麻痹等。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案 磁振热20 min，1次/d，干涉波20 min，1次/d，牵引20 min，1次/d；组合手法45 min，1次/d。Mckenzie自我姿势治疗5次/d，每次间隔2 h，由护士指导。对于有明显根性痛、上肢麻木等神经根压迫表现者给予20%甘露醇250 mL快速静滴，1次/d，连续用3～5 d；丹红注射液20 mL，加入生理盐水250 mL中，静脉滴注，1次/d，连续用12～14 d。口服或外用非甾体药物：西乐葆0.2 g，2次/d；扶他林软膏，涂抹患处，1次/d。疗效评估方法：采用日本骨科学会对颈脊髓病患者的脊髓功能评定标准(简称17分法)[2]，选用临床症状、临床检查、日常生活三大项目评定颈椎功能状况。

1.2.2 制定临床路径表(表1) 收集整理1年来经CP治疗颈椎病患者的临床资料，包括该病种患者的平均住院日、治疗、护理、辅助检查、实验室检查、用药、可能的并发症、变异、医疗费用等常规信息，进行归类、分析、讨论，以时间为顺序对整个诊疗护理活动进行描述，制定临床路径表格。

表1 颈痹病(颈椎病)临床路径表单

1.3 临床路径实施流程 由医院组织专家研讨后提出CP实施方案，各相关科室进行专题学习，并授权颈肩腰腿痛专科开展工作。设立工作组，明确工作职责。医师按纳入标准选择进入CP的患者。护士首先进行入院前宣教，指导患者做好各项检查、检验工作。主管护师发放CP表，护士必须按照当日CP的内容观察病情变化，小组成员按CP表的标准化流程合作完成治疗和护理。

1.4 结果 我院1年来共有52例颈椎病患者接受临床路径治疗。资料显示，平均住院21 d，平均住院费用5 182元。通过实施临床路径后，治疗组治愈9例，显效24例，有效19例，无效0例。

2 讨论

CP是美国20世纪80年代后逐步发展起来的一种新型医疗质量管理模式，在国外已得到了广泛应用[3-4]。它是医务人员共同针对某一种病种的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格工作顺序、有准确时间要求的照顾计划，以减少康复的延迟和资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务[5]。

颈椎病是导致慢性颈肩痛最常见的原因，其发病率约为3.8%～17.6%。男女之比为6∶1[6]，绝大多数患者可经非手术治疗获得满意的疗效[7]。卫生部制定了颈椎病(脊髓型)手术治疗的CP[8]，对非手术治疗该疾病的CP还未颁布。临床上普遍存在盲目扩大检查项目，治疗方案重复，药物应用不规范等现象，加重了患者的经济负担。

我们设计颈椎病非手术治疗CP表，为患者制定了一套康复计划，把在临床中有效的物理治疗、手法治疗、药物治疗、康复评定等有机结合在一起，按照路径表的时间顺序，规范治疗。CP管理的实施，为临床提供了可靠基础，使护理和其他专业人员有效地参与整个治疗过程，促使整个方案更加完善，疗效得到提高。当病情变化，出现手术指征时，应立即退出路径。该表格根据治疗时间循序设计，医护人员按照CP去执行，每天医生、护士知道自己该做什么，什么时候去做，从中可反映出记录的真实性和连续性，避免了工作人员的盲目性、随意性，使医疗护理紧张有序。CP是对医疗实施选定最佳方案的检验过程。如果能按既定要求完成每天目标，只需核对并记录，不能完成时就说明出现变异，就要明确是什么地方偏离了标准，查找主要原因、明确医疗问题并进行评估，将相关处置办法记录在案。研究表明确立临床进度可以保证理想的出院结果，进行序列化医护干预可使治疗按时完成，便于病人对医护工作质量评估，提高治愈率。这样在设计、运用、评价、再修订的过程中，医疗质量得到不断提高。例如我们在实施CP中发现对于神经根型颈椎病，推拿及推板的疗效不确切，对于个别患者还有症状加重的现象，出现负性变异(表明患者未达到预期治疗效果或病情恶化)，查找相关文献[9]得以证实。我们及时修订神经根型颈椎病CP，强调头颈持续(或间断)牵引、颈围制动及纠正不良体位的治疗，手法要轻柔，不推荐推拿及推板。实施修订后路径，患者好转时间及好转率明显提高。

CP以缩短平均住院日、降低住院费用、提高患者满意度为特征，符合我国“以较低廉的费用，提供优质服务，满足患者基本医疗需求”的医疗卫生体制改革总目标。具有规范诊疗行为、节约卫生资源、贯彻整体护理理念、提高医疗效益/成本比等重要作用[10]。充分体现了以人为本的现代医院经营理念。同时，临床路径提供了多专业协作的工作模式。充分发挥医疗与护理的优势，实现优势互补，促进了医患交流、提高了病人满意度。所以，研究CP在医疗质量管理中的应用，探索其符合实际的实施办法，具有非常重要的意义和应用前景。作为一种新型的全科医学模式。本研究结果从一个侧面证明，CP不仅具有良好的可行性和临床实用价值，而且可以在我国推广应用。

[1]胡宜.临床路径[J].日本医学介绍，2004，25(8)：383-384.

[2]中国康复医学会颈椎病专业委员会.颈椎病诊治与康复指南(2010版)[S].2010.

[3]Holoweiko M.What are your greatest malpractice risks?[J].Med-Econ，1992，69(15)：140-151.

[4]鱼敏.关键路径法在美国医院中的应用[J].国外医学：医院管理分册，1996，13(2)：61-63.

[5]齐广德，秦银河，李书章.临床路径在医疗质量管理中的应用[J].中国医院管理，2002，22(10)：11-12.

[6]周秉文.颈肩痛[M].北京：人民卫生出版社，2012：201.

[7]郭玉海，陈博来.临床路径在神经根型颈椎病保守治疗中的应用与变异管理[J].中国医院管理，2010，30(4)：24-25.

[8]中华人民共和国卫生部.卫生部办公厅关于印发骨科6个病种临床路径的通知[Z].2009-09-04.

[9]陆廷仁.骨科康复学[M].北京：人民卫生出版社，2007：865.

[10]Pearson SD，Kleefield SF，Soukop JR，et a1.Clinical pathways intervention to reduce length of hospital stay[J].Am J Med，2001，110(3)：175-180.