国外社区获得性肺炎（CAP）诊治指南解读

佘丹阳（解放军总医院呼吸科，北京 100853）

社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）是临床常见病，其总体发病率约为5 ～ 11例次/1000人/年，占所有下呼吸道感染的5% ～ 12%，其中，22% ～ 42%的CAP患者需要住院治疗，住院患者中1.2% ～ 10%的患者因病情严重需要入住重症监护病房（ICU）。在美国，每年大约400万 ～ 560万人罹患CAP，其中，60万 ～ 140万人需要住院治疗，每年用于CAP诊治的直接费用总计高达84亿 ～ 120亿美元。由于发病人数众多，医疗资源消耗巨大，各国对于规范CAP的诊断和治疗都十分重视。20世纪90年代以来，美国、英国、加拿大、澳大利亚、意大利、日本、德国等及欧洲呼吸病学会相继制订了各自的CAP或下呼吸道感染诊治指南，并进一步通过反复的循证医学研究和定期的流行病学调查对这些指南进行评价和修正。其中，以美国胸科学会、美国感染性疾病学会[1-3]和英国胸科学会[4-5]的系列CAP诊治指南内容最为系统全面，影响较大。由于我国的社会经济发展水平与这些发达国家存在较大差距，医疗保障体系不同，CAP的致病原构成及耐药状况也与这些国家存在一定差异，完全照搬这些发达国家的CAP诊治指南显然并不恰当，但是，熟悉和借鉴这些国家在CAP诊治中的先进理念，包括重视CAP患者病情严重程度的评估、审慎决定初治地点、严格掌握辅助检查的指征以及加强初始经验性治疗的针对性等，对于提高我国CAP的诊治水平、合理使用医疗资源、控制CAP诊疗费用的增长幅度却不无裨益。

1 重视病情严重程度的评估，审慎决定初治地点

准确判断CAP患者的病情严重程度、确定恰当的初治地点是合理制订各种诊疗措施的基础。实验室检查的强度、抗菌药物的选择以及患者的预后和医疗费用均与病情的严重程度密切相关。就病情转归而言，尽管CAP患者的总体病死率并不高，但需要住院治疗的CAP患者病死率却达到了5.7% ～ 14%，而需要入住ICU的重症肺炎患者的病死率更是高达

30%；就医疗费用而言，CAP住院患者的诊疗费用超过门诊患者诊疗费用25倍以上，在英国，门诊CAP患者的平均诊疗费用仅为100英镑/例，而住院患者的平均诊疗费用却高达1700 ～ 5100英镑/例，住院CAP患者的医疗费用占CAP年度医疗总费用的比例达87%。临床医生低估患者的病情严重程度和潜在风险可能会导致治疗的延误，而过高估计患者的病情严重程度又会造成医疗资源的浪费。因此，各国的CAP诊治指南都非常重视对CAP患者的病情评估问题。

2007年，美国胸科学会（ATS）和感染性疾病学会（IDSA）在联合制订的CAP诊治指南中推荐采用CURB-65评分和肺炎严重程度指数（pneumonia severity index，PSI）作为评估CAP病情严重程度的客观标准[3]。PSI是目前最成熟、已被广为接受的CAP病情评估体系。多项前瞻性的研究结果表明，该评估体系确实可以在不增加重危患者病死率的前提下降低CAP低危患者的住院率、减少治疗费用，我国1999年和2006年先后发布的两版成人CAP诊治指南也基本沿用了PSI模型的病情评估思路，其优点是对预后危险因素的阐述比较全面，缺点是评分标准和分数计算过于复杂、机械，不利于临床操作。英国胸科学会（BTS）从众多预后危险因素中筛选出了5个核心的预后不良因素（CURB-65评分），即意识障碍（confusion）、肾功能减退（Urea ＞ 7 mmol·L-1，适用于住院病人评估）、呼吸频率加快（respiratory rate ≥ 30次·min-1）、血压下降（blood pressure ＜ 90 mm Hg systolic或 ≤ 60 mm Hg diaslotic）和年龄超过65岁，结合附加预后不良因素（氧合状态，SaO2＜ 92%）和先期存在的预后不良因素（合并症），对CAP患者的病情严重程度进行评估，并据此决定患者是否需要住院治疗[4-5]。

对于需要住院治疗的患者，还应进一步确定哪些患者为重危患者，需要入住重症监护病房。ATS和IDSA列出了诊断重症CAP的2条主要标准是需要进行有创机械通气、脓毒性休克需要使用血管活性药物，9条次要标准是呼吸频率 ≥ 30次·min-1或需要无创通气支持、氧合指数 ≤ 250或需要无创通气支持、多叶肺浸润、意识障碍、氮质血症BUN ≥ 20 mg·dl-1、感染导致白细胞总数 ＜ 4000个·mm-3、血小板计数＜10 000个·mm-3、体温 ＜ 36 ℃、低血压需要进行液体复苏[3]，只要患者满足1条主要诊断标准或3条次要标准，均需收入重症监护病房进行严密监护和治疗。

但是，需要指出的是，现有的各种CAP病情严重程度评估体系均没有将可能影响治疗效果和患者预后的各种社会因素考虑在内，因此，在决定患者是否需要住院治疗或入住ICU治疗时，临床医生应避免简单、机械地将病情严重程度作为选择初始治疗地点的绝对依据。无论采用PSI模型还是CURB-65模型作为CAP病情严重程度的客观标准，都不能完全脱离临床医生的主观判断，尤其是在决定患者是否需要住院治疗时，临床医生还应综合考虑社会、经济甚至情感因素对治疗的影响，比如，患者对口服药物治疗的依从性如何、有无能力对疗效进行正确判断、病情变化时能否及时就诊等等。

2 合理安排病原微生物学检查

理论上，作为一种感染性疾病，准确的病原学检查结果不仅可以作为确诊CAP的依据，对确定抗菌药物治疗方案也有重要参考价值。令人遗憾的是，CAP病原学检查的敏感率很低，往往不能给初始治疗提供帮助。即使在专门针对CAP病原学进行调查的前瞻性研究中，联合采用多种病原学检查手段，仍有大约50%的CAP病例最终也无法明确致病原，而在实际临床工作中，CAP病原学检查的阳性率可能更低。一项来自于美国圣约瑟夫医院和医学中心的前瞻性队列研究的结果显示，在74例无修正因子的非重症CAP患者中，设计严谨的初始微生物学检查（包括痰涂片革兰氏染色、痰培养和血培养）的阳性率仅5%，并没有给治疗和预后提供额外的帮助[6]。因此，在临床工作中，不加区分盲目地对所有CAP患者进行病原学检查是不恰当的，也毫无必要。目前，比较一致的看法是，对于需要住院治疗的CAP患者或重症CAP患者，进行比较全面系统的病原学检查是必要的，而对于门诊CAP患者，即使经济比较发达的美国、英国等欧美国家的CAP诊治指南中也明确指出，轻中症患者没有必要常规进行病原学检查，是否进行病原学检查以及需要进行哪些病原学检查应根据患者是否有特殊的临床表现、是否有特殊的流行病学依据、就诊前是否接受过先期的抗生素治疗以及初始经验性抗生素治疗是否有效等临床情况来确定。美国ATS/IDSA最新修订的CAP诊治指南（2007年）专门对CAP病原学检查的临床指征进行了归纳和总结，对合理安排病原微生物学检查具有很好的参考价值，具体见表1。我国的医疗卫生资源还比较紧张，借鉴欧美发达国家的经验，在临床工作中，明确界定哪些情况下需要进行病原学检查，哪些情况下不必常规进行病原学检查，减少CAP诊治中病原学检查的盲目性，是很有必要的。

3 加强初始经验性治疗的针对性

CAP的初始抗菌药物治疗均为经验性治疗，最初选择的抗菌药物恰当与否对患者的预后和总体诊疗费用均会产生很大影响，如何加强初始治疗的针对性一直是备受关注的问题。国外已有大量的流行病学研究结果证实，CAP的致病原构成和细菌耐药情况在不同人群中是存在明显差异的，在青壮年、无基础疾病、PSI评分较低的CAP患者中，肺炎支原体、肺炎链球菌以及流感嗜血杆菌等抗菌药物敏感的致病原感染更为常见，而在老年、有基础疾病、PSI评分较高的CAP患者中，革兰阴性肠道杆菌以及其他耐药菌的感染比例明显升高。因此，国外的CAP诊治指南近年来越来越重视患者分组，主张根据患者的病情严重程度、基础状态或（和）特定的发病环境对CAP患者进行分组，并针对不同患者分组选择不同的初始抗菌药物治疗方案。英国胸科学会（BTS）2009年新版CAP诊治指南推荐按照CURB-65评分以及初始治疗地点对患者进行分组：对于CURB-65评分0 ～ 1分的院外治疗或住院治疗患者，首选阿莫西林，备选抗菌药物包括多西环素或克拉霉素；对于CURB-65评分达到2分的住院患者，首选大剂量阿莫西林+克拉霉素，备选药物包括多西环素、左氧氟沙星或莫西沙星；对于CURB-65评分达到3 ～ 5分的危重住院患者，首选阿莫西林/克拉维酸+克拉霉素，备选氨苄青霉素+左氧氟沙星或环丙沙星，也可采用头孢呋辛或头孢噻肟或头孢曲松+克拉霉素[5]。相比较而言，现行IDSA/ATS CAP诊治指南（2007年版）的患者分组方法虽然同样以初治地点和病情严重程度作为分组的基本依据（见表2），同时还考虑到了患者的基础疾病、既往抗生素使用情况等因素对致病原的影响，而且对特定

状态下CAP患者易感染的病原体以及增加某些特定细菌（如耐药肺炎链球菌、军团菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性肠道细菌、铜绿假单胞菌等）感染风险的危险因素进行了详细说明，临床应用时针对性更强。

表1 IDSA /ATS 2007年版CAP诊治指南推荐CAP患者进行病原学检查的临床指征[3]Tab 1 Recommended clinical indications for diagnostic testing to determine the etiology of CAP in IDSA/ATS guidelines（2007）

表2 IDSA /ATS 2007年版CAP诊治指南推荐的患者分组及起始治疗方案[3]Tab 2 Recommended empirical antibiotics for CAP in IDSA/ATS guidelines（2007）

需要特别强调的是，各国CAP诊治指南所推荐的经验性治疗方案均以其本国的病原学流行病学调查数据为依据，临床医生在学习国外的CAP诊治指南时，应注意我国CAP常见致病原的构成情况和耐药特点与美、英等发达国家的区别，避免简单照搬国外指南所推荐的治疗方案。以无合并症的门诊CAP患者为例，ATS/IDSA推荐的首选治疗药物为大环内酯抗生素，但是，根据我国近年来的调查结果，在肺炎链球菌和肺炎支原体这两种CAP最常见的致病原中，大环内酯抗生素的耐药率均已超过了60%[7-9]，在初始经验性治疗时单独使用大环内酯抗生素可能面临较大的治疗失败风险。