阴式非脱垂子宫全切除术52例临床分析

汪文萍 孙盛林 江西省婺源县中医院妇产科 333200

我院自2007年9月－2010年9月间共实施阴式非脱垂子宫全切除术52例，取得了良好效果，现报告分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 52例患者年龄37～52岁，平均年龄44.5岁；主要诊断包括子宫肌瘤、子宫腺肌病、功能失调性子宫出血、子宫内膜多发性息肉等；子宫体积：＜孕8周者14例，孕8～11周者为38例；合并卵巢囊性病变8例（囊肿大小＜5cm）；7例有一次剖宫产手术史，余均有足月阴道分娩史且无盆腔手术史；肥胖体型或合并轻、中度高血压病等23例；术前检查排除子宫脱垂及妇科恶性肿瘤等。

1.2 手术方法 采用腰硬联合麻醉或气管插管全麻。取膀胱截石位，导尿排空膀胱，以阴道拉钩充分暴露穹窿部及术野，辨清膀胱沟部位，宫颈抓钳钳夹子宫颈前后唇向外下方牵拉子宫，以1∶500肾上腺素生理盐水溶液20～30ml，（有高血压者不加肾上腺素）注入宫颈膀胱间隙及宫旁，形成“水垫”以减少出血。于膀胱沟水平处环形切开阴道黏膜，深达宫颈筋膜并向两侧及宫颈后方延长形成环形阴道黏膜切口。用弯组织剪及阴道拉钩紧贴宫颈筋膜，向上钝锐性结合分离宫颈膀胱间隙及宫颈直肠间隙并见到腹膜反折。将宫颈向一侧牵拉以暴露宫颈旁，贴近宫颈在腹膜外钳夹离断骶主韧带，盆侧端双重缝扎。继续上推膀胱后，提起并剪开子宫膀胱腹膜反折及子宫直肠腹膜反折，并向两侧剪开充分扩大腹膜切口进入腹腔。将子宫牵向一侧，靠近宫体钳夹离断子宫动静脉及周围韧带组织，盆侧端双重缝扎。此时，子宫应有较明显下移，采用固有韧带钩形钳在术者手指的引导下，自子宫后方伸入直至子宫角部位置，将子宫圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管一起钩住向下牵拉，至直视下钳夹上述组织，离断后双重缝扎盆侧端，＜孕8周的子宫直接自阴道取出，如宫体较大系肌瘤占据所致，则以肌瘤剥除器剔出肌瘤，或边翻转边沿中线劈开子宫，将子宫缩减后再予取出。检查附件如合并附件囊肿，则酌情行一侧附件切除或囊肿剥除术。检查各残端无出血，以微乔线自一侧开始全层连续缝合阴道前、后壁黏膜及前、后腹膜，术毕。

2 结果

2.1 术中情况 本组病例均经阴道完成手术，无中转开腹，无盆腔邻近脏器损伤、出血等并发症。手术时间30～90min，平均47min，术中出血量50～150ml。

2.2 术后情况 术后24h拔除留置尿管后无排尿困难；术后腹胀轻且持续时间短，肛门排气时间10～24h。大多病例均有腰骶部、下腹部轻度疼痛，无需镇痛药物。术后体温36.2～38℃，并于48h恢复正常，无盆腔或阴道残端感染或血肿等并发症。应用抗生素时间不超过4d。术后随访1～3个月，阴道残端愈合良好。

3 讨论

3.1 临床应用价值 （1）手术具微创、便捷等优势。近年来，微创手术理念在妇科领域中受到了广泛重视。在腹腔镜子宫切除术中，则要依赖精良的手术设备系统及手术医生的娴熟镜下操作能力，才能体现出腹腔镜手术的微创优势，与之相比，阴式子宫切除术由于利用了阴道这一自然通道，并通过训练有素的阴道手术技巧，较好地解决了腹腔镜全子宫切除手术中存在的两个难题，即阴道穹窿部离断、缝合及子宫标本取出的手术环节。因此，阴式子宫切除术无论在缩短手术时间、减少对腹腔的干扰以及手术创口等方面都具有更好的微创手术效果。（2）手术适应证广泛：阴式非脱垂子宫切除术改变并拓宽了传统阴式子宫切除术的适应证，且由于良性疾患而行子宫切除者，是最常见的妇科手术之一，因此，是否掌握并具备娴熟的阴道手术技巧，成为衡量妇科医生手术能力的标志之一。而且妇科医生具备阴道手术技能的熟练程度与手术禁忌证成反比，对于子宫体积＞孕12周、有剖宫产史、合并附件手术等，不再是阴式子宫切除术的绝对禁忌证。此外，对于体型肥胖者，选择阴式手术在减少手术并发症、促进术后恢复等方面效果显著。

3.2 手术要点及注意事项 （1）充分术前评估与准备，该术式适用于子宫良性病变。术前要对子宫大小及活动度、肌瘤的部位及形态、盆腔粘连病变的性质及程度等作出正确评估，以选择手术适应证及手术医生。如术前评估难以明确盆腔粘连情况，必要时可考虑先行腹腔镜探查，并以此配合阴式子宫切除术。阴式手术最严重的术后并发症之一是感染（如盆腔脓肿），因此，术前要充分阴道准备，术中严格无菌操作及缩短手术时间、术后加强护理等。（2）良好麻醉以保持盆底肌肉松弛，易于拉钩暴露术野，易于子宫向下牵拉且不致于引起患者恶心、呕吐而影响术野。对于高龄、肥胖或有心肺慢性疾病患者，选择气管插管全麻为宜。（3）充裕的术野。术野是否充裕是阴式手术最重要的技巧之一。除受体位、麻醉、手术助手的配合等影响外，要取得充裕的术野，以下几个环节也很重要：一是阴道黏膜环形切口，在宫旁两侧时应环形向上。二是子宫前、后两个间隙，在推开膀胱及直肠时要充分，尤其左右两侧以显露出宽阔的间隙以及宫颈两侧的韧带结构。三是在腹膜外处理骶主韧带时，既要辨清解剖关系，又不应过于平行紧贴宫颈，包括随后的腹膜反折切口打开时，应尽量地向阔韧带前后叶方向延长，以防止该部位切口狭窄而影响术野。（4）对于子宫较大者，宫体两侧的游离分次进行，子宫整体牵拉未能明显下移时，不应过早地使用固有韧带钩形钳。如果肌瘤占据影响手术操作，在阻断两侧子宫动脉后，亦可考虑先行肌瘤剔除，再继续完成游离子宫操作。（5）因剖宫产史而遗留的粘连，在进入子宫膀胱间隙时，应以弯组织钳紧贴宫颈行锐性分离为主，大多能顺利进入盆腔，但盆腔严重粘连是阴式手术禁忌证之一。