老年直肠癌30例外科临床治疗分析

宋菊民 上海市交通大学附属第九人民医院奉城分院普外科，上海市 201411

直肠癌是老年人常见的恶性肿瘤之一，老年直肠癌患者早期症状常不明显，就诊时多属晚期，且老年人器官老化，常伴有各种合并症，手术耐受力降低，因此老年直肠癌患者临床治疗有特殊性。本研究回顾性分析2003年6月－2011年8月老年直肠癌患者30例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例中男22例，女性8例，年龄60～82岁，平均年龄73.6岁，病程2周～44个月，平均13个月；22例（73.33%）患者术前直肠指检发现肿瘤；12例（40.00%）患者合并有结肠息肉。

1.2 临床表现 症状：首发症状以便血和大便次数增多最为常见，便血（包括鲜血及黏液血便）27例（90.00% ），大便习惯改变22例（73.33%）；术前有贫血表现17例（56.67%）。1例并发急性肠梗阻行急诊手术治疗。患者术前误诊率达46.67% （14/30），误诊便秘5例，结直肠炎4例，痔4例，肛裂1例。合并症：术前有合并疾病者25例（83.33% ），合并2种以上疾病者23例（76.67%），主要并存病有：高血压、心律失常、糖尿病和呼吸系统疾病。

1.3 手术方式 行 Miles术式者13例（43.33%），行Dixon术式者11例（36.67）%；行 Hartmann术式者2例（6.67%）；行乙状结肠造瘘术4例（13.33%）；肿瘤手术切除率达86.67%。

1.4 肿瘤部位及病理 癌肿距肛缘7cm以下者16例（53.33%），距肛缘7～10cm者9例（30.00%），距肛缘10cm以上者5例（16.67%）；按肿瘤大体病理分型：隆起型17例（56.67%），溃疡型9例（30.00%），浸润型4例（13.33%）；按组织学病理分型：乳头状腺癌7例（23.33%），管状腺癌20例（66.67%），黏液腺癌3例（10.00%）；组织学分级：高分化腺癌21例（70.00%），中分化腺癌7例（23.33%），低分化腺癌2例（6.67%）；Dukes分期：A 期5例（16.67%），B期15例（50.00%），C期6例（20.00%），D期4例（13.33%）；淋巴结转移6例（20.00%）。

2 结果

10例（33.33%）术后出现并发症，其中切口感染3例，肺部感染3例，泌尿系感染2例，肠瘘1例，肠梗阻1例；术后1个月内死亡1例，死亡率为3.33%。

3 讨论

目前老年直肠癌发病率呈上升趋势，由于老年患者重要器官功能减退，加之常伴发其他疾病，对手术耐受性差，了解老年患者在外科治疗方面的特殊性对临床治疗有重要意义。老年直肠癌患者病程多迁延，误诊率高，与以下因素有关：（1）老年人感觉迟钝或者同时患有其他老年病而忽略了一些提示症状；（2）患者或家属认识不足，易忽视常见的、轻微的症状，未及时就医；（3）老年人比较保守，常对肠镜等侵袭性的检查有恐惧心理，难以耐受；（4）医生未能及时诊断疾病，未行直肠指检而造成漏诊。老年患者出现了不明原因的贫血，应考虑有结直肠疾患的可能，对于老年患者不应简单做出便秘、结直肠炎及痔的诊断；（5）未采取有效治疗方法，老年直肠癌患者合并腺瘤性息肉比例较高，腺瘤性息肉已被公认为癌前病变，腺瘤癌变是老年直肠癌重要原因。因此，老年性大肠癌患者外科治疗应持积极态度［1］。

本组资料显示肿瘤病理类型多为管状腺癌，分化较好，肿瘤转移较缓慢，尽管老年人体质下降，各器官功能减退且多伴有内科疾病，但只要做好围手术期准备，大多数患者有根治性切除的条件。本组肿瘤切除率为86.67%，4例乙状结肠造口术均为癌周围组织广泛浸润未能切除。并存病是增加手术危险性的主要因素［2］，本组老年患者并发疾病高达83.33%，因此，围手术期并存病的合理处理是降低手术死亡率的关键。对老年患者应详细询问病史，进行全面体格检查并完善辅助检查。高血压、冠心病是最常见的并存心血管疾病。高血压患者术前应正规内科治疗直至术晨。血压控制在145/90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）为宜，突然停用降压药可能导致心肌梗死、心力衰竭和脑血管意外等［3］。术后可用硝普钠维持血压，同时积极防治心衰和心律失常。老年患者肺功能差，易发生肺部感染，术前应促进排痰，改善通气。术后根据中心静脉压指导输液，液体应24h匀速输入，切忌过量、过速输液以防发生肺水肿、心衰。糖尿病也是老年人常见并存病，术前应及时发现、及时治疗，尤其是隐性糖尿病易漏诊。对糖尿病患者术前应控制糖代谢，纠正水电解质失衡。通过控制饮食、口服降糖或使用胰岛素，使血糖控制在12mmol/L以下，术前常规使用正规胰岛素，严密监控血糖变化，及时调整胰岛素用量。糖尿病患者免疫力低下，易发生感染，术前要控制感染病灶。老年患者常伴贫血、低蛋白血症、营养不良及其他并存症，故术后应加强支持疗法。

目前直肠癌的标准化治疗是根治性的腹会阴联合切除或低位前切除，手术的根治范围取决于病理和临床分型。有研究报道，老年患者行直肠癌的根治性手术切除后，大多数的患者无日常生活能力和生活质量的明显下降［4］。保肛手术可避免根治术一些副作用，但要合理选择病例，严格掌握手术原则。充分术前准备、选择最佳手术方式对改善老年患者症状及预后有积极意义。

总之，积极的外科治疗是老年直肠癌患者最好的治疗方法，合理处理并存病、有效的预防和治疗并发症是提高疗效的关键。

［1］李世拥.直肠癌保肛术的进展〔J〕.中国普外基础与临床杂志，2006，10（2）：96－97.

［2］Isobe H，Takasu N，Mizutani M，et al.Management of colorectal cancer in elderly patients over 80years old〔J〕.Nippon Ronen Igakkai Zasshi，2007，44（5）：599－605.

［3］吴国豪.重视合并心血管疾病的普通外科病人围手术期处理〔J〕.中国实用外科杂志，2008，28（2）：81－83.

［4］Amemiya T，Oda K，Ando M，et al.Activities of daily living and quality of life of elderly patients after elective surgery for gastric and colorectal cancers〔J〕.Ann Surg，2007，246（2）：222－228.