34例慢性肾功能衰竭患者并发抗生素脑病的临床分析

贾洪艳 赵春玲 由希雷 天津市天和医院 300050

慢性肾功能衰竭患者常出现营养不良、贫血等情况，导致免疫力低下，易出现感染，临床上抗生素使用不当容易引起抗生素脑病，临床容易出现误诊，本文回顾性分析我院自2005年1月－2010年12月之间收治的抗生素脑病患者，探讨该病的发病机制、预防及治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 34例患者为我院门诊维持性血液透析患者，年龄（64.2±7.8）岁，因泌尿系感染、肺炎、导管相关性感染、胆囊炎等住院治疗。対这些患者临床表现、使用的抗生素种类及治疗进行回顾性分析。

1.2 诊断标准［1］（1）肾功能不全病史。（2）抗生素使用病史。（3）在使用抗生素过程中出现精神症状、癫痫发作等脑病表现。（4）排除缺血性脑血管病、代谢性脑病、水电解质及酸碱平衡紊乱等其他疾病。

1.3 应用抗生素的病因及种类 肺炎19例，泌尿系感染8例，胆囊炎5例，导管相关性感染2例，分别使用头孢替安（6例），头孢曲松（2例），头孢哌酮舒巴坦钠（6例）、头孢吡肟（8例），头孢他啶（12例），使用剂量为常规药物剂量，未进行减量。

1.4 临床表现 使用抗生素3～4d后出现神经系统症状：头痛、头晕、认知障碍、兴奋烦躁、谵语，严重时出现癫痫发作、意识障碍如嗜睡、昏迷等。

1.5 实验室检查 用药前患者肝、肾功能、电解质及酸碱度无明显差异，头颅CT发现脑萎缩8例，陈旧脑梗死病变12例，其他未见明显异常。脑电图显示双侧大脑半球广泛性慢波4例。

1.6 治疗 症状出现后停用原用抗生素，癫痫发作时给予安定静脉注射，保持呼吸道通畅，加强血液透析，症状严重者血液透析联合血液灌流。

2 结果

多数患者在停用抗生素或换用抗生素、给予营养脑神经治疗、加强血液透析后3～4d精神症状逐渐消失，癫痫发作时静脉注射安定并常规口服丙戊酸钠，伴有严重意识障碍的患者在加强血液透析同时联合血液灌流治疗，最终32例患者治愈出院，2例患者，其中1例家属放弃治疗，1例因癫痫发作导致窒息，虽行气管插管机械通气治疗，但因后期出现多脏器功能衰竭死亡。

3 讨论

由于β－内酰胺类抗生素抗菌谱广、组织穿透力强及肾毒性小等特点，临床上被应用广泛，此类抗生素主要以原型形式从肾脏排泄，CRF患者即使是行血液净化（包括腹膜透析及血液透析），其药物排泄率仍然低于正常人［2］，容易出现药物蓄积、神经精神症状［3］。抗生素脑病的临床表现没有特异性，抗生素脑病是排他性诊断，需排除脑部疾患和全身系统性疾病引起的脑病才能确诊。有研究表明脑电图出现双侧大脑半球广泛性慢性波，在合并“三相波”出现时可以被小剂量氯硝地泮抑制［4］，在我院的资料中仅4例患者出现广泛慢性波，可能与患者进行脑电图检查的时机、抗生素脑病严重程度有关。

β－内酰胺类抗生素引起抗生素脑病的机制尚未完全明确，可能与干扰正常神经递质γ－氨基丁酸活性有关［5］。Sugimoto［6］等通过动物实验发现β－内酰胺类抗生素通过抑制γ－氨基丁酸受体的作用，抑制γ－氨基丁酸复合物的活性，进而抑制了中枢系统中抑制性神经递质γ－氨基丁酸发挥作用，使神经系统兴奋性增加。有研究发现颅脑有基础疾病的患者更容易出现抗生素脑病［7］，我院收治的抗生素脑病患者在进行头颅CT检查时发现并有脑萎缩、陈旧脑梗死等脑部病变的占58.8%，也进一步证实了上述观点。

正常人与慢性肾功能不全代偿期的患者很少出现抗生素脑病，CRF患者抗生素脑病的发病率增加，可能与以下原因有关［8］：β－内酰胺类抗生素多数以原型的形式从肾脏代谢排出，肾衰患者肾小球滤过率降低，清除率减低，药物半衰期延长，常规血液透析不能完全清除药物。即使是通过肝肾双途径排泄的药物，由于肾功能衰竭影响肝酶功能，肝脏药物代谢能力下降，排出减少；CRF患者大多数存在低蛋白血症，游离药物浓度增加，综合因素引起药物蓄积，引起并发症。

发现患者出现脑病症状及早明确诊断，及时停用或换用其他药物治疗，对症处理。对于小分子水溶性强的抗生素加强血液透析，增加药物清除率，对于分子量大，蛋白结合力强的药物联合应用血液灌流对于蓄积药物的清除及脑病症状的缓解效果更明显［9～11］。在我院的资料中抗生素脑病确诊后经过停药、对症处理，稳定内环境、加强透析及血液透析联合血液灌流治疗后32例患者病情得到控制，最终治愈，2例患者死亡。

近几年随着对抗生素脑病的认识增加，CRF患者应用抗生素应严格掌握适应证，控制剂量，加强不良反应监测，一旦发现神经精神症状要及时想到抗生素脑病可能，做到早诊断、早干预、早治疗。

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