应用缝合锚固定治疗肩锁关节脱位18例体会

马海珍 石 勇 宁夏中卫市第二人民医院骨科 755000

肩锁关节脱位是肩部的常见损伤之一，其发生率约占肩部损伤脱位的12%［1］，主要为交通伤、坠落伤等直接暴力所致。肩锁关节脱位根据 Rockwood分型［2］分为：Ⅰ型：肩锁韧带扭伤，喙锁韧带完整，肩锁关节保持稳定；Ⅱ型：肩锁韧带断裂和喙锁韧带扭伤，常引起半脱位；Ⅲ型：肩锁关节囊及喙锁韧带均完全断裂，喙锁间隙较正常增加25%～100%；Ⅳ型：Ⅲ型伴喙锁韧带从锁骨撕脱，同时伴有锁骨远端向后移位进入或穿出斜方肌；Ⅴ型：Ⅲ型伴锁骨自肩胛骨喙锁间隙垂直方向移位较正常增加100%～300%，锁骨位于皮下；Ⅵ型：Ⅲ型伴锁骨外侧端向下脱位，位于喙突下。目前对于Rockwood分型：Ⅰ、Ⅱ型保守治疗，早期被动功能锻炼；Ⅳ、Ⅴ型手术治疗，强调喙锁韧带的重建和加强，同时进行锁骨远端切除。大多数Ⅲ型损伤建议保守治疗，如果二期出现症状再行手术处理。我科自2009年4月－2011年8月共收治18例肩锁关节脱位的患者，采用缝合锚手术治疗，临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18例，男16例，女2例；年龄22～55岁，平均年龄30.5岁。致伤原因：交通伤13例，高处坠落伤2例，摔伤2例，运动伤1例；右侧15例，左侧3例；Rockwood分型：Ⅲ 型16例，Ⅳ型2例。

1.2 手术方法 术前常规行双肩关节正位片、肩胛骨侧位及肩关节CT片证实。患者取仰卧位，采用臂丛麻醉或全身麻醉，头部转向健侧，自肩锁关节后方沿锁骨远端向前弧及喙突做一长6～8cm切口，切开皮肤及皮下组织，显露肩锁关节。探查肩锁关节，彻底清除游离的碎片或其他碎屑，如果关节盘有撕裂或明显的磨损，也可以一并去除。在喙突上方的锁骨上沿着前后方向钻孔两处，于上肢内收位，分离三角肌并显露喙突将2枚带线锚钉固定并完全埋入喙突基地，并呈“V”字型，锚钉的尾线分别穿出锁骨上两孔，复位肩锁关节，将锚钉尾线打结，修复肩锁韧带，重建斜方肌，三角肌在锁骨远端的止点。检查肩关节活动正常，冲洗，止血，逐层缝合伤口，纱布包扎。

1.3 功能锻炼 术后用肩胸悬吊绷带固定2周。2周后拆线同时进行轻微主动的环形运动锻炼。4周后增加活动量，但避免抬举重物。6周后恢复正常活动，但8周内避免接触性体育活动。

1.4 术后评价 根据Kartlsson的术后疗效评价标准分为三级［3］。A级：不痛，有正常肌力，肩关节可自由活动，X线片显示肩锁关节解剖复位或半脱位间隙小于5mm；B级：满意，微痛，功能受限，肌力中等，肩关节活动度在90°以上，X线片示患侧肩锁关节间隙较对侧宽5～10cm；C级：差，疼痛并在夜间加剧，肌力不佳，肩关节活动在任何方向皆小于90°，X片显示肩锁关节仍脱位。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，手术时间平均为40.5min，术中失血量平均58.6ml。患者术后获14～20个月（平均14.2个月）随防，均无脱位，无锁骨下神经、血管损伤，术后无感染或松动，X线评估复位率达100%。缝合锚无拔出。本组A级17例，B级1例。

3 讨论

肩锁关节由锁骨肩峰端与肩峰内侧面构成，内有纤维软骨盘作衬垫，关节囊薄弱，附着于关节面的周缘，关节囊增厚部分为肩锁韧带，另有连接于肩胛骨喙突于锁骨下面的喙锁韧带（斜方韧带，锥状韧带）加强，肩锁关节属平面关节，可做各方向的微动运动，对肩关节的结构与功能有很重要的作用。肩锁关节的稳定性由3部分装置维持：（1）关节囊及肩锁韧带；（2）三角肌及斜方肌的腱性附着部；（3）喙锁韧带。

目前常用的肩锁关节脱位的手术方法有克氏针张力带内固定＋喙锁韧带缝合法，喙锁间加压螺钉内固定＋喙锁韧带缝合法，克氏针内固定＋重建喙锁韧带法，锁骨外端切除成形术，及近年来较热门的锁骨钩钢板等。但每种固定方法都有其缺陷且任何治疗肩锁关节脱位的手术方法应满足以下单个要求［3］：（1）肩锁关节必须暴露和清创；（2）喙锁韧带和肩锁韧带必须修复；（3）肩锁关节必须获得稳定。喙突尖移位重建喙锁韧带（Dewer）属于动力性重建，这种操作损伤大，局部解剖破坏大，容易造成肌皮神经损伤，康复期间不能提供动态稳定，难以维持解剖复位，增大肩锁关节处的活动，造成关节不稳定和关节炎［4］。肩峰钩状钢板固定可能引起肩痛、肩峰撞击、再脱位等并发症可能［6］，因尖钩可能会压迫岗上肌肌腱及肩峰下滑囊而导致肩关节主动活动时肩峰处感觉胀痛和肩关节上举无力［6］，限制了肩锁关节的微动，从而导致重建后功能锻炼时产生的应力在钢板内侧部位造成应力集中，近年来有应力骨折的报道［7］。

我院采用缝合锚固定治疗Ⅲ～Ⅳ型的肩锁关节脱位，手术操作简单、损伤小，随访疗效满意，不需要二次手术取出内固定，节约医疗费用，减少患者再次手术痛苦。缝合锚的加强重建不仅具有早期的可靠固定，而且具有一定的弹性，恢复了关节的解剖关系和生物力学平衡。术后还可适当早期功能练习，尽早恢复患肢功能，减少晚期脱位的复发和创伤性关节炎的发生。因此，是一种理想有效的治疗手段。

［1］王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤〔M〕.第3版.北京：人民卫生出版社，2005：533.

［2］Rockwood Jr CA，Williams G，Young C.Injuries to the acromioclavicalar joint.In：Rockwood Jr CA，green D，Bucholi R，eds.Fractares in adules〔M〕.Philadelphia：Lippcott－Ravew，1996：1343－1414.

［3］王岩，等.坎贝尔骨科手术学〔M〕.（美）卡内尔，（美）贝帝原 .译 .第11版.北京；人民军医出版社，2009：2081－2083.

［4］Bishop JY，Kaeding C.Treatment of the acute traumatic acromioclavivular separation〔J〕.Sports Med Arthrosc，2006，14（4）：237－245.

［5］陆叶，陈云丰.肩锁关节脱位手术治疗中修复重建方式及修复材料的临床应用研究与进展〔J〕.中国组织工程研究与临床康复，2009，13（42）：8341－8345.

［6］王巨，谢伟平，吕猛，等.喙锁螺丝钉固定治疗不稳定的锁骨远端骨折〔J〕.中国矫形外科杂志，2007，15（16）：1218－1220.

［7］鲁谊，姜春岩，朱以明，等.锁骨钩钢板治疗不稳定性锁骨远端骨折并发应力骨折的研究〔J〕.中华创伤骨科杂志，2007，9（2）：135－137.