浅谈儿童肱骨近端成骨肉瘤的护理体会

梁斯华 陈艳萍 汪亚红

（暨南大学附属笫一医院综合科，广东 广州 510630）

1 病例资料

患儿女性6岁，因左上肢疼痛，活动受限一个月，加重1周入院，入院后经影像学检查检和病活检确诊为“骨肉瘤”。诊断明确后，术前给艾恒化疗，过程顺利，无恶心呕吐，复查WBC正常，做好术前准备，于6月22日下午20：30送手术室在全麻插管＋臂丛麻下行左肩关节离断术。患儿经过手术治疗、化疗、个体化护理、康复锻炼,均无明显术后并发症，能够掌握康复训练方法，能进行自我护理，顺利康复出院，为安装义肢做好了准备。

2 护理要点及讨论

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

骨肉瘤为恶性肿瘤，为了治疗进行截肢手术，必然引起肢体的残缺，这对患儿及整个家庭的打击都是巨大的。当躯体活动突然障碍时，便会产生巨大的心理压力和心理失衡反应。一个天真活泼可爱的小女孩，幸福的家庭，美好的生活刚刚开始，心理上很难承受这样的变故，情绪非常低落，护士要充分理解患儿的心理变化，在各个方面真诚地关心患儿，经常与患儿交流，向患儿及家属说明手术治疗对挽救生命、防止复发和转移的重要性，帮助他们正确地对待疾病，认识治疗的作用，了解避免或减轻并发症的方法以及恢复功能的康复方案；做好家属的心理指导，鼓励家属给予患儿更多的心理支持，使患儿调整好心理状态，情绪稳定，积极配合治疗。心理护理在某种意义上有时比药物治疗更为重要。同时进行一些成功病例的宣教，要让患儿相信现代医学技术，使她们看到希望，主动配合治疗，顺利完成化疗方案，做好术前准备，术前向患儿交待手术程序、环境、时间、医生、手术技术，手术相关知识及注意事项，减轻患儿精神负担及悲观情绪，同时做好患儿家属的工作，取得家属配合以增强患儿对医务人员信任感及自身恢复的信心，使患儿积极配合手术，并可降低机体的应激反应，预防截肢后并发症的发生。

2.1.2 饮食护理

恶性肿瘤可以引起体内蛋白质、脂肪、糖类、维生素、无机盐等营养物质的代谢失常，由于手术、化疗都需要足够的营养支持，因此，保证供给足够的能量和蛋白质。帮助患儿建立良好的饮食习惯，纠正偏食、挑食。鼓励患儿定时进餐，多食高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物，增强机体抵抗力;根据患儿的口味，烹制各种色、香、味俱佳的菜肴，以提高食欲；增加纤维素的摄入，多饮水，预防便秘。必要时给予静脉输液、输血或高营养液，减轻患儿疼痛，保持病房安静，保证患儿充足的睡眠和休息，防止感冒。

2.1.3 病理性骨折的预防和安全护理

由于肿瘤对骨质破坏严重，骨密质变薄，稍有外力作用或无外力作用即可发生病理性骨折，此例患儿已发生病理性骨折，给予石膏托外固定，保持功能位，观察患肢运情况，指导家属及患儿不宜随便变换患肢固定体位，防止过多移动而造成患肢缺血、坏死。尽量键侧卧位休息，下床活动时要有需陪同保护。

2.1.4 疼痛的护理

疼痛是小孩最常见临床症状之一，是一种极不愉快的感受与情绪体验，因此需做好心里护理，通过患儿所喜欢的生活方式分散其注意力如玩游戏等，减轻或消除精神紧张，还应保持病房环境安静整洁，光线柔和，室内温、湿度适宜;指导患儿通过听音乐、深呼吸、想象等分散注意力，缓解疼痛，护理操作时动作要轻，必要时遵医嘱给予止痛药。

2.1.5 化疗前准备

注意患儿有无肝、肾、心脏等病史，每次化疗前必须进行肝、肾、肺功能、血尿常规及心4.0电×1图09检/L查，各项检查结果正常，WBC≥才可进行该方案化疗。备好有刻度的量杯，教会家属准确记录出入量的方法并记24h尿量。

2.1.6 水化的护理

在水化过程中，要严格调节输液速度，每日输液量维持在3000mL以上，鼓励患儿多饮水、多排尿、多吃水果，增加水化效果。用药过程中应水化、碱化尿液，加速药物在肾脏的排PH泄，尿量必要维持在2000mL/d以上，尿在6.5以上。严格做好交接班工作，加强巡视病房，及时发现问题，定时查血生化，并注意患儿的心肺功能，防止水电解质紊乱及酸碱平衡失调。

2.1.7 儿童静脉的选择及保护

由于患儿的治疗分为术前化疗+截肢手术+术后化疗3个阶段，因此，本例患儿选择经外周导入中心静脉置管﹙PICC﹚是由外周静脉穿刺插管，远端到达上腔静脉的方法。该项技术是一种全新的中心静脉置管技术，操作快速简便、创伤小。减少了反复浅静脉穿刺给患儿带来的痛苦，为手术、化疗及长期输液提供了安全、可靠、有效的途经。这样不仅使患儿减少频繁静脉穿刺带来的痛苦，也可减少化疗药物外渗的机会。要安排技术熟练的护士操作，严格无菌操作，尽量做到一针见血，以充分保护血管。操作时动作要稳、准、轻。置管后做好日常维护，注意观察PICC穿刺点有无红、肿、热、痛、液体渗出或硬结，防止发生静脉炎，做好正压冲管及封管，每周更换透明溥膜及肝素帽，出院时带管出院。

2.1.8 化疗毒副反应的观察

艾恒对骨髓有不同程度的抑制作用，影响最大的是白细胞，特别是粒细胞更为明显，所以用药期间要密切观察患儿的血常规，注意观察尿液颜色的变化、有无膀胱刺激症状、排尿困难及血尿。可进行必要的支持疗法，如:白细胞<3.0×109/L，要及时停药，为预防骨髓抑制、白细胞降低引起的并发症病室要保持空气新鲜、清洁、安静，病房紫外线空气消毒，每日1次，病床桌面、地面每日用含氯消毒液消毒。

2.1.9 严格控制输液速度

肿瘤细胞被一种有效药物杀灭的效果是由药物浓度决定的，药物在体内停留时间短、影响化疗效果，停留时间长、机体容易受损害，而产生毒副反应。当输液速度过快加重患儿的毒副反应，过慢会影响解毒药物的及时应用。因此，应用艾恒时滴速不宜太快，必须按要求准确控制输液速度，每组液体必须在4~6h滴完，准确记录患儿的尿量。

2.2 术后护理

2.2.1观察生命体征变化及伤口情况30min 监测1次生命体征变化，平稳后2h1

术后安返病房，应当给予心电监护，每次，遵医嘱合理准确地补液及使用抗生素;观察伤口渗血情况，保持引流管引流通畅，避免扭曲受压，密切准确记录引流液的颜色、量、性状;床边备止血带或沙袋，以备残肢大出血时对大动脉进行直接加压止血。

2.2.2 体位

术后去枕平卧6h，麻醉末完全清醒时，头偏向一侧，保持呼吸通畅，残肢术后早期用枕抬高，但不可超过48 h，卧床时尽量保持截肢残端外展，残端可用弹力绷带包缠，以促进组织愈合，减轻残端肿胀与疼痛，使截肢残端尽快恢复达到安装假肢的要求。

2.2.3 术后心理护理

患儿因手术切除患肢后自理能力缺陷、活动障碍易产生术后忧郁，主要表现为哭泣，不愿与人交流，睡眠障碍等。护理人员根据患儿的性格和心理特点，给予主动关心和体贴，耐心解释说明心理状态对疾病康复的重要影响，纠正不稳定性格因素和负性生活事件对其造成的认知偏差，同时加强术后巡视及适当生活护理，给予患儿以支持和鼓励。

2.2.4 伤口疼痛护理

疼痛是患者术后常见症状，患儿在高度紧张、消极、愤怒、焦虑、抑郁等负性心理影响下可导致内源性抑痛物质——内啡肽和脑啡肽的产生，而致痛物质及抗镇痛物质增高，使疼痛时间延长或程度加重。术后当天可适当给予度冷丁类等止痛药物，控制效果较好，使患儿安静休息，有利于恢复，在应用药物治疗的同时加强心理护理支持疗法，避免患儿紧张、躁动，使疼痛加剧。

2.2.5 残肢护理

密切观察伤口渗液及残端有无红肿、胀痛、水疱、渗液、皮肤坏死、并发感染等,残端用棉垫加弹力绷带包扎,但不应在残肢近端加压,以免远端水肿和缺血。

2.2.6 残肢的功能锻炼

残肢的功能锻炼在于改善截肢患儿全身状态,促进残肢定型,增强肌力,提高关节活动力,有利于充分发挥存留肢及假肢的功能。残端伤口无发热、无出血或渗液、无局部红肿、无剧烈疼痛时即可进行功能锻炼。例如：肩关节进行外展、内收及旋转运动；创面愈合后，可用宽绷带经常包紧残端，以促使软组织早日收缩，为日后安装假肢创造良好地条件。

2.2.7 术后安全指导

小儿由于认知能力缺乏，识别危险的能力差，更加没有自身防卫能力，加上好奇心重，活泼好动的特点，往往由于成人的一时疏忽，而发生意外事故。因此，住院期间在疾病的各个阶段有不同的心理问题，而心理情绪波动大，护士应心思细密以便及时发现问题及时解决，多与患儿沟通以便更有效地帮助患儿，做好三防护理。截肢术后患儿易产生幻肢活动，尤其是活泼好动儿童，缺少保护意识，应家属陪同，做好安全防护。

2.2.8 定期复查

由于骨肉瘤患儿局部复发及转移率较高，故在出院时应嘱咐家属定期带患儿门诊复诊，按时接受化疗，并指导患儿自我检查，发现有肢体肿胀及疼痛应及时就医。向患儿家属交待术后1年内每月复查1次患肢局部正侧位片和胸片,术后1~2年每2月复查1次,以后每3月复查1次。发现异常及时就诊。

小结

通过1例儿童肱骨近端成骨肉瘤的护理，体会到护理的重要性，认真做好化疗前的准备、化疗期生命体征的观察，准确控制输液速度及术后并发症的观察及护理，做好患儿的心理护理、饮食护理,选择及保护好静脉，是顺利完儿童骨肉瘤的护理关键。消除患儿不良心态，减少各种并发症、降低伤残程度、恢复自理能力、提高生活质量具有重要意义，为日后安装假肢创造良好地条件。

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