垂体后叶素在腹腔镜下大子宫切除术中的应用

梁 静 吴丽杰 王 扬

（中日友好医院妇产科，北京100029）

近年来，随着腹腔镜手术技术的成熟，其适应证也逐渐扩展。子宫≥12孕周的腹腔镜全子宫切除术，因手术空间有限、操作困难、周围血管丰富、术中出血较多、止血困难、手术时间延长、术野不清晰、术后并发症多等，而令很多术者望而却步。我们对子宫≥12孕周者行腹腔镜全子宫切除术，于宫体注射垂体后叶素，减少子宫血供，手术均获成功。本文将其与子宫小于10孕周的腹腔镜全子宫切除术进行比较，以探讨其应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

入组标准：2011年1～7月，因良性疾患行子宫切除患者（包括子宫肌瘤、子宫肌腺症、子宫内膜病变、子宫颈病变等）；子宫大小≤16孕周；盆腔无明显粘连；年龄≤60岁；除外高血压，冠心病等心脑血管疾病。大子宫组26例中，子宫大小为12孕周8例，14孕周12例，16孕周6例；非大子宫组36例中，子宫大小正常9例，8孕周12例，10孕周15例。2组一般资料比较见表1，年龄、体重指数、手术史及 术式方面差异均无显著性。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

由同一组手术医师进行，四孔法手术。脐缘做10 mm切口（大子宫组选择脐轮上缘，非大子宫组选择脐轮下缘），腹腔压力14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），于右下腹麦氏点置10 mm trocar 1个，左下腹置5 mm trocar2个。探查盆腔，如有粘连，先行粘连分离，恢复解剖结构；如合并囊肿，先行囊肿剔除，再行子宫切除。大子宫组在征得麻醉医生同意后，将垂体后叶素6 U稀释至5 ml生理盐水中，子宫肌层注射，弯钳轻压针孔30 s，以免药液反流。非大子宫组无任何药物处理。双极电凝并剪断两侧子宫圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带。剪开膀胱腹膜反折，钝性下推膀胱至举宫杯上缘下1 cm，双极电凝两侧膀胱柱，剪断后将膀胱推至宫颈外口。钝性、锐性分离宫旁组织，充分暴露子宫血管，双极钳夹电凝剪断。沿穹隆部单极电凝并切开阴道壁，经阴道夹住宫颈，将子宫拖出体外（大子宫组将子宫于阴道内切成小块后取出）。再次探查阴道残端无活动出血，于腹腔镜下连续缝合阴道残端。

1.3 观察指标

因子宫大小不同，从阴道取出子宫所耗时间不同，因此只统计子宫切除时间（从切断圆韧带开始至子宫完全切除）。子宫切除的出血量为该时间段内由负压吸引至引流瓶内的血量。术中行心电监护，每隔5 min记录血压及心率变化，如血压升高幅度超过麻醉初始状态时的30％，麻醉医师给予加深麻醉或短效血管扩张药物以维持血压的平稳。术后观察体温变化，心脑血管情况以及副损伤等。术后第2天复查血常规，比较手术前后血红蛋白的变化。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 2组子宫切除时间及出血量的比较

大子宫组子宫切除时间长于非大子宫组8 min（P＜0.05）。2组子宫切除的出血量和手术前后血红蛋白变化差异无显著性（P＞0.05）。见表1。

表2 2组手术时间和出血量比较

2.2 2组术中血压和心率的变化

大子宫组在注射垂体后叶素5 min后，19例血压升高＜30％，持续时间＜15 min。7例血压升高＞30％，其中4例因麻醉深度不够，经加深麻醉后好转；3例麻醉深度满意，给予短效扩血管降压药物，10 min内血压恢复。心率无明显变化。非大子宫组在整个手术过程中血压、心率保持平稳。

2.3 术后病理及并发症

2组均术后3日出院。病理结果：大子宫组为子宫肌瘤18例，子宫腺肌症4例，子宫肌瘤合并腺肌症4例；非大子宫组为子宫肌瘤8例，子宫腺肌症12例，子宫肌瘤合并腺肌症7例，子宫内膜中～重度不典型增生7例，宫颈上皮内瘤变Ⅲ级2例。随诊2个月，伤口愈合良好，无心脑血管意外及手术并发症发生。

3 讨论

随着腹腔镜技术的日趋成熟，妇科手术中腹腔镜的应用范围也随之扩大。但是，由于大子宫占据了大部分手术空间，造成手术操作困难，对术者的手术技巧要求较高，术中术后并发症增多，因此有建议［1］在术前短期应用促性腺激素释放激素激动剂类药物，以缩小肌瘤和减少术中出血。但此类药物价格昂贵，不良反应明显，很多患者难以接受。局部注射垂体后叶素已广泛应用于腹腔镜子宫肌瘤剔除术中，与缩宫素相比，前者对减少术中出血更有效［2，3］。也有报道垂体后叶素在腹腔镜困难子宫切除术中有良好的应用价值［4］。因此，本文采用垂体后叶素子宫肌层局部注射的方法，探讨其在腹腔镜巨大子宫切除术中的应用价值。

本组局部注射垂体后叶素2 min便可见子宫浆膜面明显收缩，子宫呈灰白或暗紫色。我们体会，在注射垂体后叶素时，穿刺针要在子宫肌层潜行一段，回抽无血，然后缓慢推注，确保药物注射在子宫正常肌层内。如果注射到肌瘤组织、包膜间隙或者腺肌瘤中，子宫的收缩效果差。

垂体后叶素含有的血管加压素和缩宫素两种成分均对子宫有收缩作用。血管加压素作用于血管平滑肌细胞膜上的血管加压素（Via）受体，可促进子宫血管平滑肌收缩；作用于子宫平滑肌细胞膜上的Via受体，可引起子宫平滑肌的强烈收缩。生育期、妊娠期和绝经期妇女的子宫均表达此受体［5］。而缩宫素仅对妊娠期子宫收缩作用效果好，因此，垂体后叶素注射于子宫肌壁后可引起子宫平滑肌及血管平滑肌双重收缩，达到理想的止血效果，对于非妊娠子宫比缩宫素的治疗效果好［6］。本研究结果显示，2组子宫切除的出血量及术后血红蛋白变化无显著性差异。

2组子宫切除时间差异虽有显著性，但大子宫组较非大子宫组手术时间延长仅8 min左右，无临床意义。我们体会，手术困难部分主要是在处理子宫血管和沿宫颈穹隆部切除子宫这两部分，因手术空间有限，难度增加，造成手术时间延长。而注射垂体后叶素后，子宫强烈收缩，在对侧子宫动脉没有切断的情况下，也不会有太多出血，即使手术时间相对延长，也没有增加出血量，反而减少了因反复电凝、止血而浪费的时间。另外，手术视野清晰，避免了过多电凝造成的热损伤。

垂体后叶素可使全身小动脉及毛细血管收缩，引起血压波动［7］。虽然其半衰期仅为10～20 min，人体应用最大剂量可达20 U［8］，但对于高血压、冠心病患者仍要谨慎。也有报道，局部注射血管加压素后子宫动脉舒张期血流迅速下降，而对降主动脉的血流无明显影响，对整体循环也无明显影响［9，10］。本文结果显示，虽然大子宫组在注射垂体后叶素5 min后，血压有小幅波动，在麻醉满意的前提下，仅有3例需给予短效扩血管降压药维持血压平稳，整个过程中心率无明显变化，证明了垂体后叶素的相对安全性。

我们对大子宫行腹腔镜子宫切除术前采用垂体后叶素6 U在子宫肌层局部注射，安全，有效［11］，并且在术中与麻醉师密切合作，严密监测，及时给予必要的处理，无心脑血管意外的发生，手术时间、术中出血与非大子宫相近，视野清楚，无并发症，值得临床推广。

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