子宫动脉栓塞术治疗症状性肌壁间子宫肌瘤的疗效及对卵巢功能的影响

冯丽霞 张胜华 辛玲丽 曹 单 刘冬萍

（解放军第184医院妇产科，鹰潭 3 35000）

子宫肌瘤是育龄期女性最常见的生殖系统良性肿瘤，主要症状为月经过多、经期延长、贫血等。传统治疗子宫肌瘤的手术方法包括肌瘤剔除术和子宫切除术，但手术会给患者带来一定的生理和心理创伤，且恢复较慢。内分泌药物治疗存在效果不显著、不良反应大、停药后易复发等弊端。子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）是一种微创治疗肌瘤的方法，与传统手术治疗相比具有住院时间短，恢复快，腹部无瘢痕，能保留患者子宫及生育能力等优点。2007年2月～2010年6月我们采用UAE治疗40例症状性肌壁间子宫肌瘤（解放军第184医院28例，第二军医大学上海长征医院12例），现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组40例，年龄24～45岁，平均35.7岁。40例均有月经过多、贫血症状，5例有尿频等压迫症状。妇科检查子宫6～12孕周，平均8孕周。肌瘤单发33例，多发7例；肌瘤直径4～8.5 cm，平均5.4 cm。40例均有不同程度贫血，血红蛋白50～103 g/L，平均76 g/L，其中90～110 g/L 9例，60～90 g/L 28例，30～60 g/L 3例。肝肾功能、心电图、胸片等检查正常。

病例选择标准：B超、CT或MRI及妇科检查，排除子宫腺肌瘤、子宫肌瘤恶性变或子宫肉瘤，自愿行UAE治疗的绝经前肌壁间子宫肌瘤，肌瘤数目≤3个。

1.2 方法

①术前行静脉碘过敏实验，局部麻醉后，采取Seldinger穿刺法穿刺右侧股动脉，置入F5动脉鞘。②在导丝引导下沿动脉鞘送入F4或F5Cobra导管，依次进入对侧和同侧髂内动脉后，高压注射器推入碘海醇，进行髂内动脉造影，观察髂内动脉及分支血管的走行情况，显示双侧子宫动脉，明确子宫动脉开口、走行，了解有无卵巢动脉侧支。③在透视下利用泥鳅导丝引导，将导管或F3微导管前端插入子宫动脉，避开子宫动脉膀胱支及输尿管支。④注入造影剂曝光造影，显示子宫动脉的分支血管及子宫肌瘤血液供应情况。⑤选用直径300～750μm聚乙烯醇颗粒（PVA，美国Cook公司），与相同量的造影剂混合，在透视下缓慢注入，至子宫动脉轻度扩张和造影剂少量返流为止。用混合造影剂的明胶海棉颗粒做子宫动脉的尾端栓塞，栓塞达子宫动脉阻断为止。在UAE栓塞过程中，时刻注意栓塞剂反流情况和子宫－卵巢吻合支的显影情况。

1.3 术后处理

穿刺点加压15 min后包扎，卧床休息24 h，右下肢制动6～8 h。注意穿刺部位有无渗血、血肿，下肢皮肤温度、色泽、疼痛、足背动脉搏动情况。术后静脉给予抗生素预防感染，合理镇痛等对症处理。

1.4 随访与观察指标

分别于术后3、6个月随访患者。术前与术后均用彩色多普勒超声测量肌瘤体积，B超分别测量肌瘤三条径线A、B、C，按公式A×B×C×π/6计算肌瘤的体积。术前及术后3、6个月在月经第3天采取静脉血测定血红蛋白、FSH、LH和E2。

2 结果

2.1 手术造影及栓塞的情况

40例均成功行双侧子宫动脉栓塞术。动脉造影显示患者的单侧或双侧子宫动脉明显增粗、迂曲，呈螺旋状改变；子宫肌瘤可见呈抱球状或网篮状的血管网，染色瘤染色排空延迟，栓塞治疗后大部分实质染色消失。

2.2 术后不良反应及并发症

26例术后恶心、呕吐，对症治疗后缓解；30例术后有短暂发热，体温37.4～38.2℃，静脉输注青霉素和物理降温等处理，体温于术后2～6 d恢复正常；31例有下腹、腰骶部坠胀、酸痛不适，其中5例自觉疼痛症状难忍，给予药物镇痛，术后1周疼痛明显缓解，术后1个月完全缓解。

2.3 随访情况

40例术后均无其他妇科治疗干预且随访满6个月，无闭经、潮热、多汗、易烦躁等症状，术后3个月患者尿频及月经过多症状出现改善。术后3个月血红蛋白、肌瘤体积与术前相比无统计学差异（P＞0.05），术后6个月贫血症状改善，肌瘤体积缩小，与术前比较有显著性差异（P＜0.05），见表1。术后3个月出现FSH升高，E2降低，与术前相比有统计学差异（P＜0.05），术前后 LH无统计学差异（P＞0.05），见表1。

3 讨论

为达到减少术中出血的目的，UAE作为子宫肌瘤手术前的辅助手段1991年第1次被引入子宫肌瘤的治疗中，却意外地发现UAE治疗后的子宫肌瘤明显缩小。Ravina等［1］1995年首次报道UAE替代外科手术治疗14例子宫肌瘤并取得成功。UAE具有手术创伤小，能保留子宫，有效控制临床症状，并发症较少等优点，近20年来已取代部分外科手术用于子宫肌瘤的治疗，尤其受到要求保留生育能力女性的青睐。

UAE治疗子宫肌瘤的机制为选择性栓塞子宫动脉，阻断肌瘤血供，使肌瘤发生变性、坏死，瘤体缩小甚至消失。UAE在血管造影过程中能够清晰发现子宫动脉的各种变异，更好地显示子宫肌瘤供血网，并可通过导管或微导管超选择栓塞肌瘤血供，同时子宫完整性因侧支循环建立而不受影响，能保留子宫正常生理功能，避免开腹手术给患者生理及心理上带来的创伤［2］。UAE 术后3、6、12 个月患者月经过多能分别减少47％、57％和61％［3］，与传统肌瘤切除或子宫切除手术相比均能有效地改善月经过多症状，并且具有住院时间短、恢复快、副反应少等优势［4］。我们早期的研究［5］显示，UAE 术后黏膜下子宫肌瘤坏死并自行脱落，术后3个月月经量显著减少，6个月贫血改善，肌瘤及子宫体积缩小，与术前相比有显著性差异。

表1 肌壁间肌瘤子宫动脉栓塞术前后比较（±s ，n=40）

表1 肌壁间肌瘤子宫动脉栓塞术前后比较（±s ，n=40）

时间 血红蛋白（g/L） 肌瘤体积（cm3） FSH（IU/m l） LH（IU/ml） E2（pg/ml）术前① 75.4 ±9.7 100.6 ±20.2 5.15±1.13 7.12±1.01 298.60±39.42术后3 个月② 80.2 ±7.6 92.2 ±16.6 6.09±1.32 6.93±0.98 270.40±26.60术后6 个月③ 102.1 ±9.8 54.7±19.8 5.24±1.07 7.23±0.99 284.20±28.46 F，P 值q，P 值98.07，0.000 q1－3=18.577，P＜0.05 q2－3=15.237，P＜0.05 q2－1=3.340，P＞0.05 66.63，0.000 q1－3=15.331，P＜0.05 q2－3=12.525，P＜0.05 q2－1=2.806，P＞0.05 7.75，0.000 q1－3=0.483，P＞0.05 q2－3=4.563，P＜0.05 q2－1=5.046，P＜0.05 0.93，0.396 7.77，0.000 q1－3=2.846，P＜0.05 q2－3=2.728，P＞0.05 q2－1=5.574，P＜0.05

32％～40％的子宫肌瘤患者可见子宫卵巢血管吻合支［6］，子宫动脉卵巢支占卵巢血供的50％～70％，3.9％的患者肌瘤直接由卵巢动脉供血［7］。因此，UAE在治疗子宫肌瘤过程中对卵巢功能有无影响一直是专家学者们争论的焦点。由于术后部分患者发生闭经，一些学者认为UAE会影响子宫动脉卵巢支对卵巢的血供。Bradley等［8］应用UAE治疗8例巨大子宫肌瘤，1例术后3个月出现闭经，血清性激素异常，FSH 59.8 IU/L，LH 23 IU/L，E2＜ 60 pmol/L，进而提出UAE对卵巢功能存在潜在影响。Chrisman等［9］报道UAE术后卵巢功能衰竭的发生与年龄有关，其观察病例中＜45岁的无一例发生，＞45岁者约14％出现卵巢功能衰竭。相反，也有学者认为UAE对卵巢内分泌和生育功能无不良影响。Ryu等［10］研究表明UAE治疗后，出现暂时性的卵巢血流减少，但不会引起卵巢早衰。Mara等［11］和Rashid等［12］分别检测UAE和子宫肌瘤切除术后FSH，结果显示二者FSH水平并无显著差异。Tropeano等［13］对36例UAE治疗子宫肌瘤进行了长达5年的随访，结果显示UAE不会加速术后患者卵巢储备功能的下降。另外，关于术后妊娠，Goldberg等［14］研究显示，UAE并不影响患者的卵巢功能，术后可正常妊娠。本研究术后3个月出现FSH升高、E2下降，说明UAE行子宫动脉栓塞后，在短期内对卵巢血供产生一定的影响，但这种影响是可逆的，随着卵巢血供侧支循环的建立，术后6个月FSH水平恢复正常，但E2的恢复可能需要更长的一段时间。

如何减少栓塞并发症，尽量减少栓塞对卵巢功能的影响，我们的体会是首先应选用颗粒直径合适的栓塞剂，直径过大会影响临床疗效，过小容易进入远端分支血管，闭塞血管床导致卵巢、输尿管、子宫内膜等不可逆损伤、坏死。Tropeano等［15］报道1例因选用直径150～250μm颗粒栓塞，术后出现子宫内膜萎缩。其次，导管插到子宫动脉主干明确肌瘤的供血动脉分支后应选用微导管准确地插入肌瘤的供血动脉。推入栓塞剂时应在X线透视全程监测下缓慢推注，靠血流自行冲刷进入远端，避免因推入速度过快，栓塞颗粒反流入卵巢支血管。另外，在栓塞末改用可吸收的明胶海绵栓塞，以免过度栓塞，减少并发症的发生。本组栓塞选用直径300～750μm的PVA颗粒，利用微导管插入肌瘤供血动脉进行准确栓塞，避免过度栓塞及误栓。

综上所述，UAE治疗症状性子宫肌瘤能改善月经过多症状，纠正贫血，缩小肌瘤体积，保留子宫完整性及生殖功能，是育龄期子宫肌瘤患者较好的选择方案之一。但由于本研究例数少，随访时间短，UAE对年龄＞45岁患者卵巢功能、对女性妊娠及分娩并发症、对手术半年后卵巢功能及肌瘤远期疗效等的影响仍需要进一步观察研究。

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