116例胎盘早剥的临床分析*

刘文莲

(临沂市人民医院妇产科，山东 临沂 276000)

胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期，处于正常位置的胎盘在胎儿娩出前，全部或部分从子宫壁脱离[1]。胎盘早剥是妊娠中晚期严重并发症，发病率为0.46%～2.1%，危害极大。据统计产后出血率高达41.06%，据文献报道，重症胎盘早剥的产妇死亡率为1%，胎儿死亡率高达80%。其起病隐匿，发展快，处理不及时可危及生命。其预后关键是早期诊断、正确处理。国内研究[2]显示，从临床发病到临床处理时限是影响胎盘早剥临床结局的重要因素。本研究回顾性分析我院收治的21887例住院分娩孕妇临床资料，其中胎盘早剥116例。旨在通过胎盘早剥临床结局的相关因素分析，提高胎盘早剥的早期诊断，改善母儿预后，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1一般情况 我院2006年1月至2012年12月共分娩21887例，其中116例胎盘早剥，均经B超及产后或术后检查胎盘证实。孕妇年龄19～24岁。初产妇78例，经产妇38例。有妊娠高血压疾病者42例，羊水异常18例，脐带因素38例，胎盘异常18例。2例发病时≤28周，6例29～34周，22例35～36周，86例≥37周。

1.2方法 回顾性分析116例产(术)后确诊的胎盘早剥临床资料。在临床诊断治疗的基础上，设计高危因素调查表，通过临床资料记录情况进行危险因素分析。记录孕妇分娩方式及新生儿出生情况。资料处理采用SPSS18.0统计软件包。

2 结 果

2.1发病危险因素 在胎盘早剥孕妇中，轻度胎盘早剥患者以脐带异常引起最常见，其次为胎盘因素、妊娠高血压症，而以羊水因素引起的较少见；重症胎盘早剥患者以妊娠高血压病引起多见，其次是脐带异常、羊水因素及胎盘异常(χ2=7.9685，P<0.05)。见表1。

表1 轻、重型患者的发病因素[n(%)]

2.2孕妇分娩情况 21887例分娩产妇中，发生胎盘早剥的116例，胎盘早剥发生率为0.53%(116/21887)。发生胎盘早剥的患者中剖宫产74例，其次是顺产(24例)、经阴助产(18例)。三种分娩方式比较，差异有统计学意义(χ2=8.3225,P<0.05)。

2.3新生儿情况 新生儿异常情况主要为早产、窒息和死亡，见表2。重型胎盘早剥患者新生儿异常情况发生率明显高于轻型患者(χ2=8.2124,P<0.05)。

表2 新生儿异常情况[n(%)]

3 讨 论

胎盘早剥确切的原因及发病机制尚不清，可能与孕妇血管病变、机械因素、宫腔压力聚减、子宫静脉压突然升高，其他因素如吸烟、子宫肌瘤、孕妇代谢异常等有关。

3.1早期诊断 如在妊娠晚期或临产后，出现少量阴道流血或轻微腹痛，检查子宫较敏感，局部出现可疑压痛，胎心音出现异常变化时，应首先怀疑本病，严密观察，力争及早作出诊断。胎盘早剥产妇及新生儿的预后与处理是否及时有密切关系。胎盘早剥时间越长、剥离面积越大，病情越重，出现并发症的机会增多，预后越差。胎盘早剥临床上表现个体差异大，症状多样。本组研究中以腹痛、腹胀、阴道流血为首发症状占46.56%。对于早剥面积小、缺乏典型临床症状，仍是早期诊断难点，易漏诊、误诊，仅靠产后检查才确诊。本组资料中有21例为顺产检查胎盘时确诊，产前均无子宫张力大、阴道流血、胎心异常等典型临床表现。有1例以先兆早产入院，给予宫缩抑制剂治疗，数小时后发现已经发生重度胎盘早剥而胎死宫内。胎盘早剥是慎用或禁用宫缩抑制剂的，因将掩盖疾病发展而误导临床医师判断观察病情。所以医务人员应高度警觉，在待产过程中需结合患者胎心监护、超声检查、结合临床表现等动态观察，减少漏诊、误诊。资料显示Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥母儿预后较Ⅰ度胎盘早剥差，所以临床及时处理十分关键。因此在临床工作中及早识别胎盘早剥并及时处理，尽量缩短首发临床征象至处理的时限，可减少母儿不良预后的发生率。

3.2及时处理 一旦确诊为胎盘早剥应尽快处理，治疗原则是控制休克、迅速结束分娩、防治弥漫性血管内凝血及产后出血等并发症。阴道分娩适应于轻型胎盘早剥，病情轻，出血少，已有宫缩，宫口较松已开大至一定程度者。分娩过程中必须密切注意血压、脉搏、胎心音、子宫硬度及子宫底高度，观察有无活动性内外出血。重度胎盘早剥子宫口较紧或未开，胎心音好，但有继续出血，估计不能短时间结束分娩者，尤其初产妇应及时行剖宫产术；或破膜后产程无进展，产妇情况恶化，尽管胎儿已死，也应在纠正休克的同时施行剖宫产术，术中发现宫缩不良或子宫胎盘卒中时，经子宫注射宫缩剂、热敷及按摩等仍不收缩者，可行次全子宫切除术。本组资料中有42例经阴分娩，产后检查发现有胎盘压迹。其余均为剖宫产。阴道分娩中有血性羊水者21例；剖宫产术中仔细观察子宫有6例发生子宫胎盘卒中，均为Ⅱ度或Ⅲ度胎盘早剥；1例弥漫性血管内凝血(DIC)；1例胎盘完全剥离；10例胎盘剥离面积>1/3。若早期诊断可减少子宫胎盘卒中的发生。所以剖宫产终止妊娠为中、重度胎盘早剥最佳治疗方法。本组资料中因入院时处理及时无1例产妇死亡，仅1例因重度胎盘早剥出血量多、抢救无效、DIC而行子宫次全切除。

3.3预防措施

3.3.1加强孕期健康知识及保健知识宣传普及，建立健全三级保健制度，提高孕妇自我保健意识，积极防治妊娠高血压疾病、高血压、慢性肾炎，并加强孕妇管理，妊娠后期避免长时间仰卧与外伤，行外倒转纠正胎位时操作必须轻柔，不能强行倒转。对羊水过多或多胎妊娠分娩时，避免宫内压聚减。行羊膜腔穿刺前做胎盘定位，穿刺时避开胎盘。人工破膜时，应选宫缩间歇时高位穿刺，缓慢放出羊水。避免腹部受伤，按时产前检查。超声是诊断胎盘早剥的重要辅助手段，胎盘早剥的最早征象为底蜕膜回声带消失[3]。按时B超检查，动态观察胎儿胎盘、羊水脐带情况。

3.3.2入院后详细询问病史，仔细体格检查，对可疑高危产妇应高度警惕胎盘早剥。

3.3.3提供心理支持。胎盘早剥的发生是孕妇及家属意料之外的事，其发病急，症状重。严重者可威胁母儿的生命安全，为使家属和患者能积极配合治疗和抢救工作，护理人员应安慰家属解答他们提出的相关问题，并鼓励患者增进战胜疾病的信心。

总之，胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，围生儿病死率高，如何防治胎盘早剥，降低围生儿及产妇病死率是产科医师的重要责任。临床工作中应重视胎盘早剥的各种诱因，早期诊断，及时处理，改善母婴结局。

[1] 丰有吉，沈铿.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：87-90.

[2] 王亚楠，杨孜.影响胎盘早剥临床结局的相关因素及防范策略[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26(2):114-118.

[3] 乐杰，谢幸，丰有吉.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2005：110-120.