鼻咽癌颈部淋巴结最小ADC值价值的初步探讨

周 智 邢 伟 邱建国 俞胜男 陈 杰 丁玖乐

颈部的淋巴结增大在临床实践中常见，其中以炎性增大性淋巴结最多见。但是颈部转移性淋巴结和原发性的恶性肿瘤（如淋巴瘤）会影响到患者临床分期及生存期预测[1]。影像学技术的发展，尤其是无需对比剂、成像速度较快的磁共振弥散成像（diffusion weighted imaging，DWI），让我们从水分子运动能力的角度探讨肿瘤性疾病。迄今，DWI的定量分析对淋巴结的良恶性鉴别诊断价值明显[2-3]。但是很多学者都将定量参数“平均ADC值”作为研究手段，忽视了感兴趣内微小坏死灶影响。本文旨在探索最小ADC（minimal apparent diffusion coefficient, ADCmin）值在淋巴结定量分析中的价值，为ADCmin值的临床应用提供依据。

方 法

1.研究对象

在2011年常州市第一人民医院进修期间，回顾性分析2010年12月～2011年5月的以颈部淋巴结肿大首诊入院患者的磁共振影像学资料。所有患者以穿刺后病理证实为准。24例患者（38～72岁），中位51.3岁。

2.成像技术

MRI序列扫描采用西门子Vero 3.0 T超导磁共振扫描仪及头颈部相控联合线圈。采集常规序列：横断面T1WI（快速小角度激发二维成像序列：TR 161 ms，TE 2.5 ms，视野 220 mm×220 mm，矩阵 256×192，层厚5.5 mm，层间距1.65 mm）和横断面T2WI（半傅立叶采集单次激发快速自旋回波序列：TR 700 ms，TE 96 ms，视野 220 mm×220 mm，矩阵 256×192，层厚5.5 mm，层间距1.65 mm），和功能序列：横断位DWI（EPI序列参数：TR 5500 ms；TE 100 ms；视野 220 mm×220 mm；矩阵 192×192；层厚 5.5 mm；层间隔1.65mm；翻转角90°；b值分别为50s/mm2和800s/mm2）。

3.图像分析

所有患者的影像学资料，由一位高年资放射科医师（副主任医师）在不被告知病理结果及临床病史的情形下回顾性分析。首先，在常规T1WI及T2WI图像中确诊为淋巴结肿大，然后选择其中淋巴结最小径位于1.5 cm～2.5 cm之间的淋巴结为感兴趣淋巴结，根据T1WI及T2WI图像，判断坏死率。坏死标准：明显长T1长T2信号，DWI（b=800 s/mm2）为相对低信号。使用Image J软件（http://rsb.info.nih.gov/ij/），在DWI图像（b=800 s/mm2）上用手动勾画该淋巴结中心层面实质成分的轮廓，即感兴趣区（region of interesting,ROI），然后拷贝到ADC图上，根据该淋巴结的每个体素的ADC值频数分布图，自动计算并记录：ADCmin和平均ADC值（mean apparent diffusion coefficient，ADCmean）（图1）。

图1 男，48岁，未放疗组淋巴结最大层面的DWI（A, b=800s/mm2）及ADC图（B）。DWI示淋巴结境界清晰，边缘光整，信号尚均匀。勾画整个淋巴结的实质部分为ROI，其ADC图示ADCmin为0.452×10-3mm2/s，ADCmean为0.739×10-3mm2/s。

4.临床诊断

所有患者的鼻咽部活检病理诊断为低分化癌；颈部淋巴结的临床诊断为鼻咽癌颈部淋巴结转移。其中未经过任何治疗的患者为15例（未放疗组）；采用适形放射性治疗14～20d的患者为9例（放疗组），接受剂量位于 TD1000～3000 cGy之间。

5.统计学分析

所有数据均采用SPSS13.0统计软件分析。计数资料行Chi-quare检验；计量资料以（均数±标准差）表示，行两独立样本t检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

结 果

1.形态学改变

根据T1WI及T2WI图像，24例患者在最短经为1.5～2.5 cm范围内的淋巴结共47枚，未放疗组为31枚，平均最短径为(2.23±0.24) cm，其中6.45%（2/31）出现坏死区域；放疗组16枚，平均最短径为(2.14±0.44)cm，其中43.75%（7/16）见坏死区域，DWI图像在为相对低信号。两组淋巴结的最短径无统计学差异（t=0.467，P=0.649）；两组的中心囊变坏死率有统计学差异（χ2=7.227，P =0.007）。

2. ADC值改变

未放疗组ADCmin值为（0.417±0.083）×10-3mm2/s，ADCmean值为（0.745±0.112）×10-3mm2/s；放疗组的ADCmin值为（0.433±0.758）×10-3mm2/s，ADCmean值为（0.838±0.140）×10-3mm2/s。两组ADCmin值均呈正态分布（F=0.405，P=0.528），组间差异无统计学意义（t=-0.667，P=0.508）；ADCmean值也呈正态分布（F=1.227，P=0.274），组间存在统计学差异（t=-2.467，P=0.017）（图2）。

图2 两组淋巴结实质的ADC值的箱丝图。

讨 论

颈部淋巴结在临床实际工作常定性诊断困难，DWI成像对颈部淋巴结的定性诊断有帮助[5]。虽然良恶性淋巴结的ADC值之间存在重叠性[5]，但是很多学者的研究结果认为恶性淋巴结的ADC比炎性的淋巴结低[5-7]，甚至可以鉴别诊断头颈部鳞癌转移性淋巴结与鼻咽癌转移性淋巴结[2]。但是一方面由于恶性淋巴结容易囊变坏死，导致所谓肉眼下的实质成分中存在微小的坏死灶[8]；另一方面，DWI的分辨率低，存在部分容积效应，所以测量的平均值可能比真实的ADC值偏大，缩小了恶性淋巴结与炎性淋巴结之间的ADC值差距，增加了两种完全不同性质淋巴结的ADC值定量分析的重叠性。而测量淋巴结的ADCmin可能减少囊变坏死灶对ADC值的影响，为临床提供更加准确的定量信息。

低分化的鼻咽癌对放射性治疗敏感，其颈部转移性的淋巴结对放射性治疗效果好[9]。在放射性治疗后，颈部的淋巴结中心坏死较明显，可以作为探讨最小ADC值的临床价值的模型。已有文献报道，肿瘤坏死的多少也与肿瘤的病理类型相关，而且与肿瘤的体积也有关[10]。所以此研究的病理级别为低分化鼻咽癌的颈部淋巴结，同时将感兴趣淋巴结的最短经限制在1.5 ～2.5 cm之间，避免淋巴结大小及病理结果的不同导致的研究结果的偏差。

放射性治疗后，淋巴结的体积缩小，中心坏死明显[11]。本研究放疗组淋巴结的肉眼下坏死率为43.75%。但是本研究只选择放射性治疗剂量位于放射性治疗14～20d的患者，因为多数在此期间的淋巴结尚未完全坏死[12]。以尽可能准确地勾画ROI，减少感兴趣区的部分容积效应，提高研究的科学性和可重复性。

在放射性治疗后，淋巴结的坏死率增大，同时鼻咽癌的颈部转移性淋巴结实质成分的ADCmean值增大。根据文献报道，ADCmean增大的原因：①在放射性治疗后，部分肿瘤细胞凋亡，同时细胞间隙纤维化等[13]；②中心存在微小坏死[8]。但放射性治疗后，ADCmin没有明显增大，间接地提示：在放疗后，淋巴结内至少局部肿瘤组织的细胞特性没有明显改变，即局部肿瘤细胞密度无明显减少。同时也可以推理：经过14～20d放射性治疗后，淋巴结ADCmean值的增大主要源自ROI中的微小坏死灶。

本文也存在不足，如DWI的分辨率依然比较低，不能完全除外部分容积效应对本研究结果的影响；其次，本研究以人体为研究对象，缺少淋巴结的病理对照研究。

总之，DWI在颈部淋巴结的应用越来越广泛，最小ADC是DWI定量分析的参数之一，在淋巴结的定性诊断或治疗后随访中的价值可能更显著。其在临床中使用价值的前景值得我们期待。

[1] Tu GY, Xu ZG, Liu SY. Cervical lymph node metastasis of cancer:from whole neck dissection to minimally invasive surgery.Zhonghua Zhong Liu Za Zhi, 2011,33:715-717.

[2] King AD, Ahuja AT, Yeung DK, et al. Malignant cervical lymphadenopathy: diagnostic accuracy of diffusion-weighted MR imaging. Radiology, 2007,245:806-813.

[3] Kawaguchi M. Clinicopathological study on the mode of lymph node metastasis in esophageal cancer. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi, 1973,21:575-586.

[4] Afaq A, Andreou A, Koh DM. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging for tumour response assessment: why, when and how?. Cancer Imaging, 2010,10:S179-188.

[5] Holzapfel K, Duetsch S, Fauser C, et al. Value of diffusion-weighted MR imaging in the differentiation between benign and malignant cervical lymph nodes. Eur J Radiol, 2009,72:381-387.

[6] Xing W, Sheng J, Chen J, et al. Relative apparent diffusion coefficient: a promising tool to differentiate metastatic from benign lymph nodes in animal models. Chin Med J (Engl), 2011,124:2907-2910.

[7] 张永成, 邢 伟, 田建明, 等. 不同b值转移性淋巴结扩散成像研究. 中国医学计算机成像杂志，2010,16: 303-306.

[8] Goh V, Halligan S, Bartram CI. Quantitative tumor perfusion assessment with multidetector CT: are measurements from two commercial software packages interchangeable?. Radiology,2007,242:777-782.

[9] Mao YP, Liang SB, Liu LZ, et al. The N staging system in nasopharyngeal carcinoma with radiation therapy oncology group guidelines for lymph node levels based on magnetic resonance imaging. Clin Cancer Res, 2008, 14:7497-7503.

[10] Seregin AV, Loran OB, Ashugian VR. Renal tumor size.Clinicomorphological correlations. Urologiia, 2009:42-48.

[11] Chen J, Sheng J, Xing W, et al. Monitoring early response of lymph node metastases to radiotherapy in animal models: diffusionweighted imaging vs. morphological MR imaging. Acta Radiol,2011,52:989-994.

[12] Wolff HA, Rodel RM, Gunawan B, et al. Nasopharyngeal carcinoma in adults: treatment results after long-term followup with special reference to adjuvant interferon-beta in undifferentiated carcinomas. J Cancer Res Clin Oncol, 2010,136:89-97.

[13] Hoebers FJ, Kartachova M, de Bois J, et al. 99mTc Hynic-rhannexin V scintigraphy for in vivo imaging of apoptosis in patients with head and neck cancer treated with chemoradiotherapy. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2008, 35:509-518.