综合性ICU患者谵妄的危险因素及护理对策

王 丹 于海涛 朱 卉 樊 柳 江 榕

谵妄是一种意识和注意的障碍，伴有认知功能的改变或感知障碍，以急性起病和病情反复波动为特征[1]。据报道，ICU内谵妄的发生率高达70%～87%[2]。笔者对2009年以来我院综合性ICU临床患者进行观察、分析和评估，并提出护理对策，以指导护理工作。

1 临床资料

选择2009年1月－2010年12月入住我院ICU的患者共1 440例，根据ICU患者意识模糊评估法(confusion assessment methods for intensive care unit，CAM－ICU)[3]进行诊断和评估。发生谵妄者达388例，占总数的26.94%，男性232例，女性156例。年龄18～78岁。其中，外伤及术后患者232例，重症产科患者30例，呼吸、消化、神经等内科相关疾病患者95例。经精心护理和治疗后，309例(79.64%)患者情绪稳定，转入病区继续治疗。其余患者留有认知方面的缺陷，仍在追踪观察中。

2 综合性ICU患者发生谵妄的危险因素分析

2.1 脑器质性精神障碍

脑器质性精神障碍包括颅脑外伤、各类脑血管疾病、颅内感染、蛛网膜下腔出血、癫痫等[4]。本组患者中脑器质性精神障碍45例。

2.2 躯体疾病伴发的精神障碍

躯体疾病伴发的精神障碍包括严重的全身感染、肺源性脑病(重症肺炎、哮喘、肺栓塞等)、肝性脑病(重症肝炎、各种原因引起的肝功能衰竭)、胰性脑病(重症急性胰腺炎)及各种原因引起的急性和慢性肾功能衰竭、创伤打击、重症产科(羊水栓塞、DIC等)、内分泌疾病、电解质紊乱等。本组患者中躯体疾病伴发的精神障碍165例。

2.3 手术因素

术中低氧血症、低血压、大量出血、输血以及术后持续低氧血症、低血压、电解质紊乱和酸碱平衡失调、营养不良等均可导致谵妄的发生。

2.4 ICU特殊的治疗环境

①各种设备的机械声、报警声、吸痰声，医护人员谈话、走路声及其他患者的呻吟声等均会导致患者烦躁不安，使患者感到抑郁、头痛、幻觉、入睡困难[5]。②由于噪音、照明、疼痛和各项监护和操作等引起的睡眠剥夺，严重影响患者的免疫、呼吸、认知功能及术后恢复。③限制探视、无陪护、限制活动、使用约束、强迫体位、环境陌生、建立人工气道后患者丧失语言沟通能力等使患者产生分离性焦虑和拘禁感，容易产生孤独、恐惧、忧郁、厌世等消极情绪反应[6]。④ICU病房内患者体表过多暴露在医务人员面前，使患者感到羞愧、自尊心受到伤害或人格受到侵犯，产生焦虑、恐惧等不良情绪。⑤目睹其他患者死亡或抢救而产生恐惧心理。

2.5 中毒

部分患者因各种原因中毒导致精神障碍，本组中有11例。

2.6 高龄

老年人是谵妄的高发人群，尤其是70岁以上者。本组老年患者发生谵妄者170例，占43.81%。主要原因:老年人对药物代谢能力和解毒能力下降，药物耐受力下降；伴发其它慢性疾病；应用多种药物，尤其多数的老年人常服用抗心律失常药物、降压药物、洋地黄、利尿药物、胰岛素、降糖药物等，由于药物的相互作用诱发谵妄。

3 护理对策

3.1 缓解疼痛

疼痛是导致谵妄的重要原因之一。正确评估患者的疼痛程度，采取措施减少或消除疼痛刺激源。适量应用镇痛药物，减少谵妄的发生[7]，但要避免过度镇静。同时运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给予舒适体位等非药物镇痛的方法，缓解患者的疼痛。

3.2 控制感染

严格无菌操作，注意医务人员手卫生，避免患者间的交叉感染，合理应用抗生素，及时拔除各种管道，及时换药，使用中的一次性材料注意按时更换，做好皮肤护理，预防压疮。对建立人工气道患者做好口腔护理。

3.3 严密监护患者

监护患者的生命体征、尿量、心电活动、血糖等，向医生了解患者的疾病治疗进展，及时向医生汇报患者的变化。每班注意观察患者意识的变化，患者出现思维紊乱、定向力障碍、行为异常时应及时报告医生处理。对于高热的患者，应给予物理降温、冰毯机或药物降温等手段；低温患者给予足够的保温措施，包括加盖被服、使用空调等。贫血患者输注血液制品时，应严格核对输血信息，仔细观察输血反应。肝、肾功能不全或衰竭时行血液净化治疗，应严密观察患者的血压、体温以及患者的反应和药物的微量泵输注情况。对于特殊治疗和护理引起的谵妄，应及时停止治疗和护理，以观察患者的反应。加强对老年患者的临床观察，定时刺激患者的认知功能，使患者保持定向力，促进患者对周围环境的感知。

3.4 预防并发症

对于活动增多型的谵妄患者，注意患者的安全，防止患者自行拔除气管插管、中心静脉导管、引流管等情况的发生。加用床档，采取适当的约束，预防患者坠床和脱管。对于活动减少型谵妄，加强基础护理，协助患者适量活动，预防压疮、深静脉血栓等并发症的发生。

3.5 了解患者病史

做好患者入ICU前的访视工作，了解患者有无精神病、吸毒、酗酒等既往史，向清醒患者介绍ICU的环境、陪护制度、护理措施、管道、仪器及吸氧的目的，并给予合理的心理疏导，使患者有一定的心理准备，减轻忧虑和恐惧不安。

3.6 改善ICU治疗环境

保持ICU病室清洁整齐，避免杂乱无章。医护人员的谈话、走路、操作均要轻稳，尽量减少电话、仪器报警噪音量。适当录制和播放轻音乐或者患者平时熟悉喜爱的声音或音乐，以减少环境对患者的恶性刺激。在抢救病危患者时，尽量避免其他患者在场，给予布帘遮挡。在抢救时医务人员要做到忙而有序，处乱不惊，减少患者的不良情绪。夜间尽量降低病房的照明度，减少仪器噪音及工作人员不必要的交谈和不必要的操作，为患者创造良好的睡眠环境。

3.7 舒适护理

患者意识清楚配合治疗时尽量减少使用约束带。对精神异常、颅内压增高的患者避免过度约束，可酌情使用药物性治疗。对于情绪失控者给予保护性约束和局部保护，防止患者自我伤害而妨碍治疗。采用新型约束护理单等约束装置。增加治疗护理的计划性，尽量减少侵袭性操作。

3.8 增进护患沟通

ICU部分患者因气管插管、气管切开等原因失去语言表达能力，护理人员要掌握一些非语言沟通技巧，例如微笑、鼓励的眼神、握手等，通过肢体语言与患者沟通，增强患者对外界刺激的反应，促进脑功能的恢复。指导患者用文字表达需求，在情况允许下尽量满足患者要求。增进沟通，鼓励患者接受现实，树立战胜疾病的信心。

3.9 允许有计划的家属探视

允许家属探视，可减轻患者的孤独感和分离性焦虑。我科的具体做法是:规定每日(周日除外)10:30～11:00为探视时间，每位患者每次只允许1位家属探视。家属进入ICU前，护理人员对家属进行沟通技巧的简单培训，教他们应该和患者说什么，不该说什么。

3.1 0 支持性心理护理

细致地观察患者的心理反应，针对性地采取心理指导，通过开导、解释、安慰等方法，消除患者的消极心理，促使患者心理上有积极的反应。医护人员尽量避免在患者床边讨论病情，即使对昏迷患者的用语也要谨慎。

4 小结

谵妄是一组表现为急性、波动性的认知和意识障碍综合征。在ICU病房里，谵妄是一个严重的而且普遍存在的问题，但却并未得到充分的重视，而活动减少型谵妄则更易受到忽视。应对每一位ICU患者进行常规的评估，使ICU谵妄能够被及时诊断，并能得到相应的、充分的治疗和护理，从而改善患者的预后。

[1]岳鹏，吴瑛.ICU谵妄评估工具的研究进展.中华护理杂志，2008，43(9):862－864.

[2]Ely EW，Inouye SK，Bernard GR，Gordon S，et al.Delirium in mechanically ventilated patients:validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM－ICU) .JAMA，2001，286(21):2703－2710.

[3]Ely EW，Margolin R，Francis J，et al.Evaluation of delirium in critically ill patients:validation of the confusion assessment method for the intensive care unit.Critical Care Med，2001，29(9):1370－1379.

[4]朴雪花，蔡京玉.ICU谵妄的常见原因分析及护理措施.中国实用医药，2007，2(32):203－204.

[5]张华芳.ICU精神障碍的常见原因及护理对策.现代医药卫生，2005，21(23):3300－3301.

[6]朱峰.重症监护病房发生医疗纠纷的特殊原因及其防范措施.新医学，2009，40(7):481－483.

[7]廖光华.ICU谵妄及护理.当代护士，2006，(4):7－9.