SPECT/CT融合显像在距骨缺血性坏死诊断中的应用

王治国 石庆学 刘凤敏 吴锐先 郭佳 张健 张国旭

(沈阳军区总医院核医学科，110016)

距骨是人体第二大跗骨，由于距骨特殊的血供特点，容易发生缺血性坏死。距骨骨折占下肢骨折的3%～6%，其中50%以上是距骨颈骨折。距骨缺血性坏死(AVN)是距骨受到严重创伤后出现的并发症，直接影响踝关节功能，距骨骨折后AVN发生率与距骨自身血供、损伤机制、骨折类型密切相关[1-3]。距骨骨折后AVN病人早期表现为踝关节疼痛、肿胀、活动受限和跛行，体格检查一般无特殊发现，侧副韧带有局限性压痛，在某种体位如内翻位背伸或踢屈时可引起疼痛，晚期表现为关节僵硬，行走和活动时疼痛，可出现关节绞锁征象及活动受限。

随着影像技术的快速发展，形态与功能图像的融合被广泛用于各种疾病的影像诊断。SPECT/CT融合图像大大提高了诊断的灵敏度与准确率。目前SPECT/CT显像在肿瘤评价中的重要性已逐渐被临床认可[4-7]，而在距骨缺血性坏死等良性病变诊断中的作用尚少有报道，本研究将SPECT/CT同机图像融合技术用于诊断距骨缺血性坏死。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009-02—2013-02来我科就诊的35例临床疑似距骨坏死患者，男23例，女12例；年龄17～66岁，平均年龄(32.24±2.75)岁。所有患者临床表现均为踝关节肿胀、疼痛，其中16例活动明显受限。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 经肘静脉注射放射性显像剂99mTc标记的亚甲基二磷酸(99mTc-MDP)740 MBq(体积＜1 mL)，嘱病人多饮水多排尿，避免尿液污染足部皮肤。注射后2～6 h进行显像，99mTc由中国原子高科股份有限公司提供，显像剂MDP由江苏省原子医学研究所提供。

1.2.2 采集方法 采用美国GE公司生产的双探头VG Hawkeye SPECT/CT仪，并配以低能高分辨平行孔准直器。①首先采集前后位静态像，矩阵512×512，放大倍数为1.0倍，能峰140 keV，窗宽20%，采集计数800 K。患者取坐位，将两脚底相对呈侧位，平放于检查床上并置于探头正中间，尽量减少距骨与其他跗骨的重叠，身体后仰以防碰到探头，两手放于身体后侧以支撑身体重量，双侧探头尽量靠近检查部位。②采集SPECT/CT同机融合图像，先行X线定位片扫描，通过获得的定位片确定视野范围，视野包括全足部及部分胫腓骨，然后开始CT扫描，电压140 kV，矩阵256×256，层厚10 mm，每层扫描时间13.84 s，完成透射扫描后，检查床自动复位，随后进行SPECT扫描，矩阵128×128，放大倍数1.28倍，采集360°，双探头各旋转180°，共采集60帧，每6°一帧，每帧采集30 s。

1.3 影像学分析 由两位有经验的核医学医师盲法独立阅片、观察、分析和记录并做出诊断。患者最终诊断：①2种以上其他影像技术(MRI、CT、X线)诊断结果一致；②长期(≥1年)随访。

1.4 统计学处理 使用SPSS 11.5统计软件，对计数资料行χ2检验进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

依据临床诊断标准，35例临床可疑距骨缺血性坏死患者有27例确诊为距骨缺血性坏死，3例为软骨母细胞瘤，2例邻关节囊肿，2例骨巨细胞瘤，1例骨纤维结构不良。在27例确诊的距骨缺血性坏死病例中，平面骨显像确诊16例，符合率59.3%；SPECT/CT同机图像融合确诊病人24例，符合率88.9%。SPECT/CT同机图像融合诊断距骨缺血性坏死的符合率高于平面像，差异有统计学意义(χ2＝4.73，P＜0.05)。

3 讨论

踝关节脱位所致的距骨关节面骨膜血管网撕脱及距骨骨折尤其颈部骨折是缺血坏死的重要因素，高脂血症或高脂蛋白血症等原因所致的血黏度增高亦是其主要的致病原因，应用激素所致距骨缺血坏死实为少见。距骨缺血坏死X线表现一般为单侧发病，可表现为密度增高，病变内可有多发性囊状透光影。距骨体可变形变扁、滑车低平，继发关节退行性变时出现边缘骨质增生。传统的X线检查只有在骨质破坏而引起含钙量明显改变时才会表现为阳性，其灵敏度低，在距骨坏死早期，X线平片不易做出诊断，易漏诊。

MRI是检测距骨AVN，特别是早期AVN的最敏感技术。若X线平片高度怀疑距骨AVN，运用MRI技术可作出确诊。距骨坏死在MRI中的表现为距骨顶承重部位或上方可见T1WI呈低信号，多条不规则条带状、裂隙样低信号病灶，T2WI及短时反转恢复序列(STIR)像上呈高信号，伴有骨髓水肿的坏死病灶、骨皮质破坏或完整[8]。

CT技术同样可运用于距骨AVN诊断。与MRI一样，CT可显示距骨AVN特异性表现并证实X线平片的发现。CT可准确显示骨坏死面积、体积大小、与周围关节的改变。同时，冠状位CT扫描可见距骨滑车关节面，从而发现细小的压缩塌陷和碎片。这些对手术前评估均很有帮助[9]。

早在20世纪40年代，放射性核素即被用来诊断骨缺血和坏死。Sakai等[10]报道放射性核素骨扫描的敏感性为65%，特异性为81%，准确性为77%，其敏感性与MRI相似。SPECT不仅能够显示形态结构的异常变化，同时还是代谢显像，由于血流、代谢和功能改变是疾病的早期表现，出现在形态结构发生改变之前，因此与X线、CT相比，SPECT能提前3～6个月发现病变，但由于平面显像解剖结构的重叠，使其对病变很难做到定位诊断，在诊断的特异度上不及MRI。随着影像技术的发展，SPECT/CT融合图像的出现，使距骨缺血性坏死病变的诊断准确性得到了进一步提高。SPECT/CT融合图像成功地将解剖和功能成像融为一体，有效地显示解剖和生理学间的关系，有助于定位病变，帮助医师理解诊断信息及其病理生理学基础[11]。在SPECT/CT同机检查中，SPECT和CT两种图像同体位采集，可避免因体位变动而导致的功能与解剖图像的错位融合，消除功能与解剖图像由于检测时间差而造成因疾病发展不同时期表现不一致或误为新病灶的可能性；CT可对SPECT图像进行衰减校正，提高图像质量；诊断性螺旋CT定位准确，可对生理性摄取排除诊断，使对病变的诊断水平有了新的提高。

目前，SPECT/CT融合显像在技术方面还存在一些不足[12]：①检查时间较长，患者难以长时间保持体位固定，影响图像融合的质量；②SPECT/CT融合显像虽是同机融合，但尚未实现实时融合，CT扫描时间短，SPECT扫描时间长，且难以克服呼吸运动引起的图像融合错位。为缩短SPECT扫描时间，可通过增加晶体数量或增加探头数目、提高计算机处理能力等方法，如能在数分钟内获得SPECT/CT融合图像，将充分发挥早期、动态、全身、准确定位、定量分析等优点，进一步提高诊断的准确性和特异性。

总之，当患者出现临床症状时，如SPECT平面显像检查结果可疑，应加行同机融合检查，尽早发现病变，提高诊断的准确率，达到早诊断、早治疗以提高患者生活质量的目的。

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