PET/CT在胰腺癌诊断、分期及预后中的价值

潘树波 赵红川 谢坤 耿小平

·综述与讲座·

PET/CT在胰腺癌诊断、分期及预后中的价值

潘树波 赵红川 谢坤 耿小平

时至今日，胰腺癌仍是预后最差的消化道恶性肿瘤之一，5年生存率约为6%[1]。由于胰腺癌发病早期临床症状多不典型，患者就诊时多为晚期而丧失手术机会。根治性切除术(R0切除)是唯一可能治愈胰腺癌的方式，但只有15%～20%患者可行手术治疗，根治术后5年生存率仅为15%～27%[2-4]。

胰腺癌起病隐匿难以早期发现，术前诊断、分期、可切除性评价及预后判断是长期困扰临床工作的难点和重点，影像学检查起到至关重要作用。目前，多种影像学检查依然难以获得准确地诊断、分期、可切除性评价及预后方面的一致信息[5]。PET/CT作为一种集合解剖成像和代谢成像于一体的影像学成像技术被越来越多地应用于胰腺癌术前评估中。2012 NCCN胰腺癌诊疗指南[6]将PET/CT作为常规影像学检查(CT、MRI)的一个重要补充，对胰腺癌的诊断、分期及预后方面体现出一定的优势。但PET/CT应用于临床的时间不长，对胰腺癌临床应用价值尚未明确。

一、PET/CT在胰腺癌诊断中的价值

胰腺癌的临床诊断中，多层螺旋CT(MDCT)是应用最为广泛的影像学检查工具，可获得准确的解剖学结构、肿瘤分期及可切除性方面的信息，然而在判断肿瘤性质方面的能力有限，部分患者即使结合肿瘤学指标，仍无法获得准确的诊断。PET/CT通过细胞代谢活性的高低反映肿瘤的良、恶性，目前已经应用于胰腺占位性质诊断，并体现出一定优势。Van Kouwen等[7-8]回顾性分析了109例经病理确诊或1年以上的临床随访证实的胰腺肿瘤患者，比较MDCT和PET/CT在胰腺癌诊断方面的价值，发现PET/CT诊断的灵敏性和特异性分别为94%和90%，均优于MDCT的82%和75%。

此外，融合PET和增强CT于一体的增强PET/CT在胰腺癌诊断中具有一定价值。Buchs等[9]的前瞻性临床研究纳入45例经病理证实的胰腺肿瘤患者，比较了增强PET/CT和普通PET/CT在胰腺癌诊断方面的价值，发现增强PET/CT和普通PET/CT对胰腺癌的诊断灵敏性分别为96%和72%(P=0.076)，特异性分别为66.6%和33.3%(P=0.52)。增强PET/CT可提高诊断灵敏性，但没有明显改善诊断的特异性。

磁共振胰胆管成像(MRCP)可以无创且清晰地显示胰管和胆管系统的形态结构，已成为诊断胰胆疾病的常规手段。Takakura等[10]的临床研究纳入了83例经病理诊断或半年以上临床正规随访的胰腺占位患者，比较了MRCP和PET/CT在胰腺癌的诊断价值，发现扩散加权磁共振(DWI)在胰腺癌诊断中灵敏性和特异性分别为96.2%和98.6%，这一结果明显优于PET/CT。一篇纳入804例均经病理证实的胰腺肿瘤患者的系统评价[11]中，比较了DWI和PET/CT在胰腺癌诊断中的价值，发现DWI诊断的灵敏性和特异性分别为85%和91%，PET/CT诊断的灵敏性和特异性分别为87%和83%，PET/CT具有很高的灵敏性，而DWI具有较高的特异性。该文进一步分析指出，增强PET/CT的灵敏性优于普通PET/CT(分别为91%和84%)。

内镜超声对胰腺癌的诊断，不同研究者的结果差别较大，且对于有慢性胰腺炎病史的患者，内镜超声诊断价值有限，主要原因是其检查结果受操作者的影响较大。一篇纳入3857例均经病理证实和临床随访超过半年以上的胰腺肿瘤患者的系统评价[12]中，比较PET(功能成像技术)、PET/CT和内镜超声在胰腺癌诊断的价值，发现其灵敏性分别为88.4%、90.1%和81.2%，特异性分别为83.1%、80.1%和93.2%，PET/CT的灵敏性最高，而内镜超声的特异性最高。

临床工作中，胰腺癌的影像学诊断主要依据MDCT、MRI和内镜超声的综合判断。对于少数常规检查无法判定胰腺肿块性质的患者，PET/CT可以作为一个有力的补充检查方法。然而，PET/CT在少数慢性胰腺炎患者和一些发病率较低的胰腺良性肿瘤均可表现出高代谢特征而增加与恶性肿瘤鉴别的难度[13]。

二、PET/CT在胰腺癌分期及可切除性判断中的意义

目前，MDCT、MRI、PET、PET/CT、内镜超声、腹腔镜和剖腹探查均应用于胰腺癌临床分期的判断，2012 NCCN胰腺癌诊疗指南已经将腹腔镜和剖腹探查列为分期的主要手段，然而无创性影像学检查作用尚未得到一致认同。其中，全身扫描的PET/CT作为胰腺癌临床分期的重要方法之一，在临床中得到越来越多的应用。Kauhanen等[14]在对38例经手术或转移灶穿刺病理确诊的胰腺癌患者的前瞻性临床研究中比较了PET/CT、MDCT和MRI/MRCP的临床应用价值，在TNM分期诊断中，对N分期诊断的灵敏性相当(均为30%)，对M分期的结果差异较大，其诊断灵敏性分别为PET/CT 88%，MDCT 38%和MRI/MRCP 38%，PET/CT明显优于CT和MRI，可发现更多的远处转移灶，从而获得更加准确的术前分期，最终使10位患者避免了不必要的外科手术。此外，增强PET/CT可以提供更加详细的解剖学信息，获得更加准确的术前分期，在帮助外科治疗决策的制定方面明显优于普通PET/CT[15]。

在评价肿瘤可切除性方面，MDCT可以准确地判断重要血管受侵犯情况，而普通PET/CT缺乏相应的血管成像造影剂，无法清晰显示血管。在胰腺周围淋巴结转移判断中，PET/CT优于MDCT，但其准确性仅为42%，区分炎症和转移的能力较差[16]；在肝转移评价中，有一定价值，但有一定的假阴性率。Kim等[17]回顾性分析75例胰腺癌患者，6例患者术中因发现肝脏转移灶而放弃手术，但PET/CT均未发现肝转移灶，MDCT仅怀疑1例有转移；PET/CT对腹膜、肺转移的判断有较高的灵敏度[18]。

三、PET/CT在胰腺癌预后中的作用

胰腺癌的预后受多种因素影响，其中肿瘤分期、分级及R0切除、术后CA19-9水平和肿瘤细胞恶性程度是影响胰腺癌患者预后的重要因素，此类影响因素的判断多需术后方能获得。而术前获取的影响预后因素较少，PET/CT可通过标准化摄取值(standard uptake value，SUV)的高低反映肿瘤的代谢活性。Sperti等[19]回顾性分析了118例胰腺癌患者预后的影响因素，包括SUVmax、年龄、性别、糖尿病严重程度、肿瘤分期、CA19-9水平、组织学分级和治疗方式，发现肿瘤分期和SUV值是影响患者预后的两个独立性因素。SUVmax>4.0者，无1例术后生存>1年，而SUVmax≤4.0者，术后1年生存率为75%。亦有报道[20]认为，SUVmax高低与患者生存预后无关，但对局部侵犯而无法手术的胰腺癌患者，SUVmax是影响预后的独立性因素。Schellenberg等[21]回顾性分析55例无法手术切除而行放、化疗的胰腺癌患者，发现SUVmax是影响生存预后的独立性因素。SUVmax>6.2的患者的平均生存期为9.8个月，≤6.2的患者的平均生存期为15.3个月，两组差异具有统计学意义。目前关于PET/CT对胰腺癌预后评估的研究较少，尚需更多前瞻性研究来证实SUVmax在判断胰腺癌预后中的价值。

四、PET/CT在胰腺癌管理中的成本效益

成本效益的管控是评价一个最佳影像学检查工具的关键因素之一。早期观点认为，针对胰腺癌最佳成本效益和最准确的影像学检查工具分别是CT和内镜超声[22]。目前PET/CT检查费用较高，但可通过全身扫描发现远处转移灶，继而影响临床治疗策略，避免不必要的外科手术，减少总的肿瘤成像费用和临床治疗费用而达到节约成本的作用。Heinrich等[23]进行了PET/CT在胰腺癌的成本效益的分析，研究共纳入59位患者，计算成本时统计PET/CT费用、造影剂费用、细针穿刺活检费用、CT费用、手术费用、医生费用、住院费用(平均住院天数15 d)。PET/CT因发现更多的转移灶，改变了16%的患者临床分期，避免不必要的手术费用和减少住院天数及住院费用，共节约了62912美元，平均每位患者节约1066美元；对于那些常规检查认为可行手术治疗的患者，PET/CT改变患者分期，避免了不必要的手术，还可为每位患者节约2844美元，术后平均住院日可由15 d缩短至10 d；而CT引导下转移灶穿刺较超声引导下转移灶穿刺为每位患者平均节约341美元。目前，PET/CT在胰腺癌的成本管控中的价值尚无一致结论[24-25]，此类研究较少，尚需更多前瞻性研究来证实。

胰腺癌的临床诊断、外科治疗策略的制定依赖于多种影像学检查。目前MDCT、MRI和内镜超声的应用较为广泛。对于PET/CT在临床应用的取舍尚无一致观点。在胰腺癌的诊断方面，对上述常规检查不能判断肿瘤性质的患者，PET/CT可以作为一个强有力的补充。在胰腺癌的可切除性判断方面，MDCT作为主要的检查工具，可以较为准确地判断局部浸润情况，如重要血管侵犯，但在胰周淋巴结转移的判断中，不如PET/CT；在远处转移灶的判断方面，PET/CT有着巨大的优势，可以较为准确地判断腹膜转移、骨转移、肺转移以及远处淋巴结转移，但在肝脏转移的判断，PET/CT有较高误诊率，不如MDCT和MRI。此外，PET/CT在判断患者生存预后、成本效益的管控方面的价值尚存在争议，还需更多的研究。随着PET/CT增强对比剂的应用和空间分辨率的提高，增强PET/CT有望成为胰腺癌影像学诊断的强有力的补充方法。

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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.05.020

230032 安徽合肥，安徽医科大学第一附属医院普外科

耿小平，Email: xp_geng@163.net

2013-05-16)

(本文编辑：吕芳萍)