胰腺残端包埋预防胰腺远端切除术后胰漏的临床观察

任莹坤 韩广森 王刚成 赵玉洲 徐勇超 陈小兵 杨铁军

胰腺残端包埋预防胰腺远端切除术后胰漏的临床观察

任莹坤 韩广森 王刚成 赵玉洲 徐勇超 陈小兵 杨铁军

胰腺远端切除术常用于切除胰体尾部肿瘤及胃癌侵犯胰腺时，因解剖及生理学原因，手术操作复杂，并发症发生率较高。胰漏是胰腺远端切除术常见并发症，发生率可高达30%～40%[1]。国内外学者采取了各种方法以降低胰漏的发生率，包括缝扎、直线切割闭合器应用、生物蛋白胶封闭等[2]，但仍不能完全避免术后胰漏的发生。本研究对接受胰腺远端切除术，或联合脾脏、全胃切除的胰腺远端切除术患者在术中采用大网膜或横结肠系膜封闭包埋胰腺残端，使胰漏发生率明显降低，现总结如下。

一、资料与方法

1．一般资料：2008年5月至2011年10月在河南省肿瘤医院普外科接受胰腺远端切除术，或联合脾脏、全胃切除的胰腺远端切除术患者共49例。20例术中采用大网膜或横结肠系膜封闭包埋胰腺残端(观察组)，其中胰体尾加脾脏切除术8例，术中采用大网膜包埋胰腺残端，全胃加胰体尾、脾脏切除术12例，采用横结肠系膜包埋残端。观察组中男性11例，女性9例，年龄25～83岁，平均62岁。29例术中采用U型间断缝合胰腺残端(对照组)，其中13例胰体尾加脾脏切除术，16例全胃加胰体尾、脾脏切除术。对照组中男性17例，女性12例，年龄 28～79 岁，平均60岁。

2．手术方法：观察组在胰体尾部切除术后，以丝线间断U型锁边缝合胰腺残端，游离胰腺残端约1 cm，选取邻近厚薄适当无血管弓的大网膜包裹胰腺残端，以5-0 Prolene线连续或间断缝合；或在全胃加胰体尾、脾脏切除术后以丝线间断U型锁边缝合胰腺残端，游离胰腺残端约1 cm，选取邻近无血管区横结肠系膜包裹胰腺残端，以Prolene线连续或间断缝合。对照组以丝线间断U型锁边缝合胰腺残端。术毕均于胰腺残端及脾窝部位放置多孔引流管，术后收集引流液。

3．观察指标：记录手术中残端处理时间，术中出血量，术后引流管保留时间及住院天数；记录术后残端引流液量，并测定其淀粉酶活性；检测血常规、血淀粉酶及外周血C反应蛋白水平；观察胰漏发生率。胰漏诊断标准：术后3 d每日的吻合口或胰腺残端液体引流量>10 ml，引流液的淀粉酶活性高于正常血浓度上限3倍以上，并连续3 d以上；或存在临床症状(如发热等)，超声或CT等影像学检查发现吻合口周围液体积聚，积液穿刺证实液体中淀粉酶活性高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上[3]。

二、结果

观察组、对照组胰腺残端处理平均手术操作时间分别为(25±12)和(24±13)min，差异无统计学意义(P=0.65)；术后胰漏发生率分别为5.0%(1/20)和34.5%(10/29)，差异具有统计学意义(P=0.015)；术后中性粒细胞比例升高天数分别为6.5和12.6 d，差异具有统计学意义(P=0.042)；术后C反应蛋白升高天数分别为4.4和11.5 d，差异具有统计学意义(P=0.027)；胰腺残端引流管平均置放天数分别为8.4和16.4 d，差异具有统计学意义(P=0.038)；平均住院时间分别为13.4和17.8 d，差异具有统计学意义(P=0.021)。

讨论 主胰管结扎是防止胰腺远端切除术后胰漏发生的最有效方法。Bilimoria等[4]对126例行胰腺远端切除术患者进行回顾性研究，结果显示胰管结扎组和胰管非结扎组胰漏发生率分别为9.6%和34.0%。Pannegeon等[5]的一项多因素分析结果显示，未有效结扎主胰管和胰体部横断是胰漏发生的两个主要危险因素。

然而，实际手术中并非每个患者的主胰管都可能轻易地被分离出，在胰尾切除手术中尤为困难。本组35例患者术中未能明确分离出主胰管。即使主胰管被分离出，结扎主胰管后仍有次级胰管未被结扎，会继续分泌胰液导致胰漏的发生。此外，胰腺质地较软，单纯缝合并不能提供有效张力以封闭胰腺次级胰管或因缝线切割导致的术后渗漏。因而有学者采用了各种不同的方法关闭胰腺残端，如闭合器、纤维蛋白胶、超声刀等，其目的在于封闭次级胰管，但并不能完全避免胰漏的发生[5-6]。

闭合器闭合残端和手工缝合是处理胰腺残端的主要方法[7]。一项最新临床研究提示，器械闭合加残端特殊补片封闭可有效降低胰漏的发生[8]。

胰腺残端包埋可有效降低胰漏的发生率。Issekutz等[9]报道，利用第一个空肠弯曲处的浆膜包裹胰腺残端可有效降低胰腺远端切除术后胰漏和腹腔脓肿的形成。Walters等[10]把带蒂的镰状韧带覆盖并固定于胰腺残端断面上，23例行胰腺远端切除术患者中仅2例(8.7%)出现胰漏，无腹腔脓肿等其他并发症发生。然而在胃癌时的全胃加胰体尾、脾脏切除或胰腺肿瘤时采用上述方法操作较为困难。

大网膜具有较强的抗炎能力，王刚成等[11]采用大网膜修复12例直肠阴道瘘取得了良好的效果。刘永志等[12]报道，采用大网膜包裹胰腺残端可增强胰腺组织的抗切割能力，病理学检查见胰腺残端边缘有纤维组织形成的厚而致密的“帽子”结构，且未发现与大网膜相关的腹腔感染、腹腔假性囊肿或脓肿发生率的增加。本研究结果显示，采用大网膜包裹胰腺残端的20例患者中仅1例发生胰漏，采用结肠系膜包裹胰腺残端病例的患者术后均未胰漏发生。横结肠系膜和大网膜包裹胰腺残端防止胰漏的作用机制为术后早期通过残端的封闭形成相对密闭的环境，同时胰管近端直径较粗，通过虹吸作用形成胰尾残端创面的相对负压，减少胰腺渗出，待胰腺残端和大网膜或结肠系膜形成纤维性粘连后即可达到闭塞次级胰管的目的，从而避免胰漏的发生。本组发生胰漏1例的原因可能是在胰腺质地较软时采用弹性较大的大网膜封闭残端并不能形成残端周围相对的密闭环境，导致部分胰液漏出并激活、溶解大网膜脂肪颗粒，最终导致胰漏的发生。结肠系膜因纤维组织较为致密，弹性低于大网膜组织，在提供局部张力方面优于大网膜，因此在胰腺残端包埋时我们推荐以结肠系膜作为首选，如操作困难可考虑采用大网膜。

本组采用大网膜或横结肠系膜包埋胰腺残端后，患者术后C反应蛋白及血常规升高天数均低于对照组，考虑和胰腺残端包埋术后早期胰腺残端粘连形成，从而降低术后炎症反应的发生所致。

[1] 杨尹默,田孝东.胰十二指肠切除术后胰瘘的危险因素.临床外科杂志, 2006,14: 760-762.

[2] Reeh M, Nentwich MF, Bogoevski D, et al. High surgical morbidity following distal pancreatectomy：still an unsolved problem．world J Surg，2011，35：1110-1117.

[3] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识(2010).中华外科杂志,2010,48: 1365-1368.

[4] Bilimofia MM，Cormier JN，Mun Y，et al．Pancreatic leak after left pancreatectomy is reduced following main pancreatic duct ligation．Br J Surg, 2003，90：190-196.

[5] Pannegeon V，Pessaux P，Sauvanet A，et al．Pancreatic fistula after distal pancreatectomy：predictive risk factors and value of conservative treatment．Arch Surg，2006，141：1071-1076.

[6] 彭淑牖，刘颖斌.胰十二指肠切除术后并发症的处理. 肝胆胰外科杂,2001,13:57-58.

[7] Zhou W, Lv R, Wang X, et al.Stapler vs suture closure of pancreatic remnant after distal pancreatectomy: a meta-analysis. Am J Surg, 2010,200:529-536.4.

[8] Jimenez RE, Hawkins WG. Emerging strategies to prevent the development of pancreatic fistula after distal pancreatectomy. Surgery, 2012, 152(Suppl 1): S64-S70.

[9] Issekutz A, Belágyi T, Romics L Jr, et al. A novel technique for the closure of the pancreatic remnant using jejunal serosa following distal pancreatectomy. Magy Seb, 2006,59:117-121.

[10] Walters DM, Stokes JB, Adams RB, et al. Use of a falciform ligament pedicle flap to decrease pancreatic fistula after distal pancreatectomy. Pancreas, 2011,40:595-599.

[11] 王刚成,韩广森,任莹坤. 结肠经肛拖出联合带蒂大网膜填塞治疗直肠癌前切除术后高位直肠阴道瘘12例.中华胃肠外科杂志,2010,15:1080-1081.

[12] 刘永志,黄新余,袁周,等.大网膜包裹胰腺残端预防胰腺远端切除术后胰漏的实验研究.肝胆胰外科杂志,2012,24:394-398.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.05.014

河南省科技攻关研究计划项目(112102310591)

450053 郑州，郑州大学附属肿瘤医院(河南省肿瘤医院)普外科(任莹坤、韩广森、王刚成、赵玉洲、徐勇超)，肿瘤内科(陈小兵)，泌尿外科(杨铁军)

韩广森，Email: hnhanguangsen@126.com

2013-05-28)

(本文编辑：吕芳萍)