经皮冠状动脉介入术后脑出血并发症分析

李辉 孙福成 张慧平 赵迎 季福绥

经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）在冠心病治疗中越来越广泛，随之各种并发症也明显增加。出血事件是PCI术后最常见的并发症，其中脑出血事件病死率高预后差，PCI术后治疗与脑出血的治疗相互矛盾，冠脉内支架需要继续抗血小板治疗以避免血栓形成，脑出血需要止血治疗并停用加重出血风险的药物，临床抉择很困难。本文结合相关文献，对PCI后脑出血病例进行收集分析，探讨其危险因素、治疗及临床转归。

1 对象和方法

1.1 观察对象 北京医院心脏导管室随访系统中1990－05－2011－12及万方数据库和 Pubmed数据库1995－2011文献中报道的PCI术后近期发生脑出血的患者，临床资料完备，并经明确的影像学检查证实为脑出血。

1.2 方法 检索北京医院心脏导管室随访系统登记的1990－05－2011－12期间PCI术后发生急性脑出血的病例。同时检索1995－2011的万方数据库和Pubmed数据库中的相应病例报道，检索关键词为“经皮冠脉介入”、“脑出血”、“Intracranial Hem－orrhages”、“Cerebral Hemorrhage”、“Angioplasty”、“Transluminal”及“Percutaneous Coronary”。记录患者的一般资料，基础心脏病，术前抗血小板药物种类和剂量、术中肝素用量，术后脑出血发病时间、首发症状、出血量、发生脑出血后是否行外科手术及临床转归。

2 结果

1990－05－2011－12，北京医院共行PCI手术5212例，其中发生术后脑出血3例，发生率为0.06%。1995－2011的万方数据库和Pubmed数据库中共检索到符合要求的中文文献3篇，3例患者［1－3］，英 文 文 献 3 篇，3 例 患 者［4－6］。 满 足 条 件 的患者总计9例，男6例、女3例，年龄48～90岁，平均年龄（61.9±13.7）岁，其中合并高血压病7例（78%），合并糖尿病1例，所有患者均无头部外伤及既往脑出血病史。8例应用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗（其中1例在此基础上联用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂治疗），1例应用阿司匹林和抵克立得双联抗血小板治疗。抵克立得剂量为500mg／d，阿司匹林剂量在75～300mg／d，氯吡格雷剂量在75～150mg／d，均在常规治疗剂量范围内。PCI术中普通肝素用量为按体质量100U／kg。

脑出血事件发病时间在PCI术后1h～10d，起病症状为头痛、呕吐、偏瘫、言语不清及视物不清，与脑出血部位明确相关。其中1例表现为间断的言语不清，无其他神经系统症状。脑出血部位分别为脑叶4例、基底节2例和小脑3例。7例出血量在10～80mL不等，有2例脑出血破入侧脑室，难以准确估计出血量。接受神经外科手术治疗4例。急性期死亡3例，均为脑出血恶化或并发症所致。1例长期昏迷，4年后因肺炎和呼吸衰竭死亡。3例基本痊愈，2例预后不详。8例出现脑出血后立刻停用所有抗血小板药物，另外1例保留氯吡格雷75mg／d治疗，出血量没有增加，1个月后血肿完全吸收。

3 讨论

PCI术后出血事件是最常见的手术并发症，可分为大出血事件和小出血事件，在不同的研究中发生率不一。其中脑出血是最严重的出血事件，总体发生率低，文献中大多数为个案报道。在CURRENT／OASIS 7研究中，PCI术后脑出血发生率为0.04%（10／25086）［7］，作者医院的随访系统资料结果也与之类似，发生率仅为0.06%。

既往文献中高血压病与自发性脑出血的关系讨论很多，脑出血的发生机制与长期高血压导致脑内小动脉或深穿支动脉壁透明样变性和纤维素蛋白样坏死相关，血压持续升高可引起微小动脉瘤、内膜破裂或微夹层动脉瘤形成等。当血压骤然升高时，血液自血管壁渗出或动脉瘤壁直接破裂，血液进入脑组织形成血肿［2］。当高血压病史长、血压控制情况差以及血压波动大时，脑出血发生率明显升高。Thomas等［8］的研究显示，高血压患者发生脑出血的风险是正常血压的3.9倍。在PCI围手术期，患者大多存在紧张、焦虑、失眠和体内交感神经兴奋，这也会增加血压水平，同时加大血压波动幅度，在长期高血压的病理基础上更易于发生脑出血。本研究的9例患者中7例（78%）合并有高血压病。因此推测认为高血压病是PCI术后发生脑出血的重要危险因素。

目前认为年龄也是各种原因脑出血的重要危险因素。随着年龄的增加，脑内深穿支动脉变得弯曲呈螺旋状，由于动脉壁薄、中层肌细胞及外膜结缔组织少、缺乏外弹力层等病理特点，使得深穿支动脉成为出血的主要部位［9］。Jared等［10］回顾性分析美国大约20000例社区人群的临床资料，发现年龄每增加10岁，脑出血发生率增加1倍，75岁以上人群其发生率是45～54岁人群的6倍。同时在老年患者中高血压病患病率高，PCI术后更易于发生脑出血并发症，尤其是在高龄老年人。本研究的9例患者中60岁以上老年人5例，其中1例年龄高达90岁，与既往研究结果相符。

PCI术中应用普通肝素抗凝，术后长期应用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，这是目前的常规治疗方案。本研究的9例患者中，1例早期患者曾应用抵克立得治疗。8例患者采用氯吡格雷治疗方案，仅使用剂量有差别，其中1例采用氯吡格雷150mg／d的治疗方案。CURRENT／OASIS 7研究对行PCI治疗的急性冠脉综合征患者中氯吡格雷高剂量（150mg）和低剂量（75mg）治疗方案进行比较，发现各组间症状性脑出血发生率无明显差别［7］。本研究9例患者中，1例急性冠脉综合征患者联用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂阿昔单抗治疗后发生脑出血，但是Memon等［11］荟萃分析14项PCI试验发现，血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂并未明确增加脑出血风险，只是发生率有增高趋势。目前新型强效抗血小板药物如普拉格雷、替格瑞洛已应用于临床，随着药物抗血小板活性的增加，严重出血并发症的发生率也可能随之增加，这可能是临床将面临的挑战之一。

目前对于PCI术后脑出血后的具体处理措施尚未达成共识，是否将所有的抗血小板和抗凝药物都停用值得探讨。在2004年美国心脏病学会／美国心脏协会（ACC／AHA）的急性ST段抬高心肌梗死指南中，建议溶栓治疗后脑出血的患者停用所有抗血小板、抗凝和抗纤溶药物，根据临床状况输注新鲜冰冻血浆、鱼精蛋白或血小板等治疗［12］。但是PCI术后新置入金属支架，完全停药或应用止血药物后支架内急性血栓形成的风险极高，因此本文作者认为个体化治疗非常关键。脑出血的预后取决于出血部位和出血量，如果出血量不大，出血部位对神经功能影响小，临床症状体征及影像学检查支持出血已停止等，且支架所在血管一旦闭塞对心功能影响大时，应尽快恢复使用一种抗血小板药物，以降低血栓形成的风险。本研究中9例患者8例完全停用所有抗血小板治疗，另1例仅保留氯吡格雷单药治疗，病情稳定，出血量并没有进一步增加。

根据2010年美国心脏协会／美国卒中协会（AHA／ASA）自发性脑出血指南，对于大多数脑出血患者，外科手术的作用尚不确定（Ⅱb类推荐，C级证据）。小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和／或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿（Ⅰ类推荐，B级证据），脑叶出血超过30mL且血肿距皮层表面1cm以内者，可考虑开颅清除幕上血肿（Ⅱb类推荐，B级证据）［13］。本研究的9例患者中，4例行外科手术治疗，但仍有2例在急性期死亡，1例患者术后长期昏迷。2例因出血量少行内科保守治疗，血肿吸收后没有明显的后遗症。因此，PCI术后脑出血后是否行外科手术清除血肿，应依据患者的具体情况做出合理选择。

PCI术后脑出血是手术相关的最严重的并发症，急性期预后差。高血压病和年龄是PCI术后脑出血的重要危险因素，发生后应给予个体化治疗，根据指南建议决定是否行外科手术干预。目前，阿司匹林和氯吡格雷双联治疗是国内PCI术后的常规抗血小板治疗方案，患者病情允许时应尽早恢复抗血小板治疗。

［1］王苏，李志忠，张京梅.冠状动脉介入术后并发小脑出血成功治疗一例［J］.中国介入心脏病学杂志，2009，17:229－230.

［2］张树林，孙艳明.经皮冠状动脉介入术后并发脑出血1例［J］.中国循证心血管医学杂志，2011，3:235－236.

［3］骆益春.PCI术后并发脑卒中的预防和护理（附2例报告）［J］.重庆医学，2003，32:38－39.

［4］Cay S，Yilmaz MB，Korkmaz S.Intracranial bleeding associated with clopidogrel［J］.Cardiovasc Drugs Ther，2005，19:157－158.

［5］Vahdat B，Canavy I，Fourcade L.Fatal cerebral hemorrhage and severe thrombocytopenia during abciximab treatment［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2000，49:177－180.

［6］Cuisset T，Frere C，Quilici J.Post－PCI fatal bleeding in aspirin and clopidogrel hyper responder:shifting from antiplatelet resistance to bleeding risk assessment？［J］.Int J Cardiol，2010，138:212－213.

［7］CURRENT－OASIS 7Investigators，Mehta SR，Bassand JP，et al.Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes［J］.N Engl J Med，2010，363:930－943.

［8］Thomas B，Karen T，Vicki H.Hypertension as a risk factor for spontaneous intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，1986，17:1078－1083.

［9］王维治.神经病学［M］.北京:人民卫生出版社，2006.765－768.

［10］Jared D，Aaron R.Risk Factors for Intracerebral Hemorrhage in a Pooled Prospective Study［J］.Stroke，2007，38:2718－2725.

［11］Memon MA，Blankenship JC，Wood GC，et al.Incidence of intracranial hemorrhage complicating treatment with glycoprotein iib／iiia receptor inhibitors:apooled analysis of major clinical trials［J］.Am J Med，2000，15，109:213－217.

［12］Antman EM，Anbe DT，Armstrong PW，et al.ACC／AHA Guidelines for the management of patients with ST－elevation myocardial infarction－executive summary:A report of the A－merican Collegeof Cardiology／American Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］.Circulation，2004，110:588－636.

［13］Morgenstern LB，Hemphill JC 3rd，Anderson C，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage:A guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association／American Stroke Association［J］.Stroke，2010，41:2108－2129.