神经外科开颅术后皮下积液原因分析及预防

王春燕 李艳芳

郑州大学第四附属医院 郑州 450044

把我院在神经外科诊治46例开颅术后发生皮下积液患者，现有处理情况及预防措施报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组46例皮下积液患者，男37例，女9例；年龄6～68岁，平均（36±5.5）岁。骨窗开颅术后18例，颅骨成形术后5例。骨瓣开颅复位23例，其中幕上开颅术后24例，幕下开颅术后9例；术中行硬脑膜修补关闭硬膜22例，未关闭硬膜10例，头皮下及创腔引流管在3～5d内拔除8例，术后24～48h内拔除29例，未放置引流管9例。皮下积液发生时间：术后1～2周28例，2周以上18例。临床表现为头痛、发热症状17例，强迫头位9例，手术切口脑脊液渗漏4例。

1.2 纳入标准 有开颅手术史，头颅CT表现为皮下新月形低密度影，显示局部皮下积液。

1.3 处理方法 根据积液量的多少采用局部穿刺抽吸＋加压包扎、脑室腹腔分流术、持续腰骶外引流、皮下局部置管引流、手术探查清除积液等方法。早期积液较少时采用局部穿刺抽吸＋加压包扎，经穿刺抽吸加压包扎后3d去除包扎物，观察积液情况，皮下积液减少或无明显增多，可再次进行穿刺抽吸＋加压包扎，一般2～4次积液即可清除。多次穿刺抽吸加压包扎效果不佳者，可用一次性静脉留置针刺入附近皮下并连接引流袋，局部加压包扎，持续引流。治疗过程中如积液量增多或量较大者，可应用持续腰骶外引流，辅以穿刺抽吸加压包扎，待积液消失后拔出引流管；如短时间内积液消除不明显或伴脑积水者，可行脑脊液脑室腹腔分流术；有明显包膜形成者，应行手术探查清除积液并封闭漏口。

1.4 临床观察 通过以上综合处理措施，43例皮下积液患者临床症状消失，头皮隆起恢复，头颅CT、MRI示局部积液消退或基本消退，3例因原发病病情严重家属放弃治疗。治愈时间6～15d，平均9d。

2 讨论

皮下积液是神经外科开颅手术后一种常见并发症。常用的手术方式如颅骨修补术、骨窗开颅术、经后颅窝开颅术等术后均有可能发生。笔者根据不同的手术方式，认真分析皮下积液发生的原因，采取切实有效的预防措施及处理方法，取得满意效果，在一定程度上促进了疾病的转归，缩短了住院时间。

2.1 颅骨修补术 手术操作在硬脑膜外，发生皮下积液主要由于手术创伤、积血，异物刺激周围组织导致组织细胞发生炎性反应及渗出增多造成，性质多为单纯皮下积液，一般与修补材料、颅骨缺损面积、修补手术时间密切相关［1］。因此，术中既要止血严密，并尽量减少电刀、电凝的使用频率，减少对血运的破坏，术中发现硬脑膜渗液局部严密缝合，缺损区域中央的硬脑膜层悬吊、固定在修补材料上以减少死腔，术后加压包扎手术区域，使头皮下组织紧密贴合，以减少术后皮下积液的发生几率。因一般为局部皮下细胞组织渗出液，采用局部穿刺抽吸＋局部加压包扎即可取得满意效果。

2.2 骨窗开颅术 骨窗开颅术神经外科常用，大骨瓣减压术后发生皮下积液的几率较大［2］，主要原因是术后脑脊液产生及循环发生障碍，术中硬脑膜未行修补，未能关闭硬膜或关闭不严，术后骨窗区域脑组织因体位变化向外发生移位。因此，术中应尽可能缝合硬脑膜，张力大无法缝合时，采用腱膜或其他组织材料修补并严密缝合硬脑膜［3］，待病情恢复稳定后尽早行颅骨修补，使颅内压恢复生理平衡，从而减少皮下积液的发生。

2.3 经后颅窝开颅术 后颅窝由于解剖位置的特殊性，开颅术后皮下积液处理相对麻烦。后颅窝解剖位置较深，组织结构复杂，平卧时位置低，术后皮瓣与硬脑膜或颅骨不易贴合生长、硬脑膜未缝合或缝合不严密、软组织缝合不良、皮下留有死腔、引流不畅等，脑脊液容易自硬脑膜切口外漏，集聚于骨窗皮下形成积液。分析原因是由于术中硬脑膜被电灼后出现回缩，缝合硬脑膜时张力较大，一般只能减张缝合硬脑膜。术后创腔积血、血性脑脊液刺激、脑脊液循环不畅等，造成术后脑脊液生成、吸收失衡，致使颅内压升高，后颅窝原本体积狭小，可造成脑脊液从硬脑膜破口漏出。陈风华等［4］采用枕下开颅硬脑膜与颈部肌肉悬吊的方法，有效降低皮下积液的发生几率；皮肤缝合后，在拆线或换药时均需行局部加压包扎，头部使用弹力绷带。对于硬脑膜未缝合或缝合不严密的患者，皮下积液的发生时间一般在2～3周，故加压包扎的时间一般应保持到这段时期，以减少局部积液的发生；陈永蓉等［5］术后采用内装大米的米枕，放置于患者枕下用以压迫术区，起到早期有效预防皮下积液形成的作用。手术后皮下放置引流管者，术后24h发现引流量多，颜色清淡，表明含有大量脑脊液，应早期拔除引流管，伤口加压包扎3d以上，可减少皮下积液的形成。另外，手术医师不能忽视缝合技术要求，认真细致地关闭手术切口，很大程度上能降低皮下积液的发生。

神经外科开颅术后发生皮下积液临床中常见，严重者会发展为感染，甚至导致手术失败。皮下积液的主要原因为脑脊液外渗，其次由细胞组织间炎性反应及渗出。发生机制是开颅术后脑脊液产生及循环发生改变，蛛网膜破裂，脑脊液经蛛网膜裂孔流至硬脑膜下与蛛网膜之间［6］，术后脑内压力失去平衡导致脑内容物重新分配［7］；术中若硬脑膜缝合不严密，存在活瓣样破口，如果颅内压增高，使脑脊液不断渗出到皮下，且不能回到硬膜内，便可发生皮下积液并不断扩大［8］；手术创伤、积血、异物刺激周围组织导致细胞组织间炎性反应及渗出亦可造成皮下积液［1］。皮下积液一旦形成，皮下穿刺后加压包扎为首选方法，效果不佳时配合持续腰骶外引流，起到侧脑室外引流作用，安全降低颅内压［9］和囊内压力，使积液腔脏壁两层紧密贴合、粘连，促进愈合。对颅压过高合并脑积水者应早期行脑脊液脑室腹腔分流术，消除和缓解脑脊液顺压力差渗至皮下。经过以上综合治疗无明显效果的皮下积液可采用手术探查，找到硬脑膜漏口并严密缝合以封闭漏口。

总之，为减少开颅术后皮下积液的发生，应根据患者病情和手术方式，认真分析，采取有针对性的预防措施，以减少并发症的发生。手术后加强观察，早期发现。对于皮下积液形成后的治疗，应采取局部与全身性综合治疗方法，加强脱水，避免引起颅内压增高的因素，加强营养，预防感染，口服减少脑脊液分泌药物，减少糖皮质激素使用等。

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